从心脏病机五行传变规律论治心悸

胡则林

（华中科技大学医院，湖北 武汉 430074）

心悸是指气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，心失所养，心脉不畅，引起心中急剧跳动，惊惶不安，不能自主为主要表现的一种病证。其发病多为心虚胆怯和心血不足所致[1]。据门诊收集整理病案其主要症状有：自觉心跳，心慌不安，难以入睡，多梦。常伴有胸闷气短乏力，头昏头痛，心胸酸胀，烦躁抑郁喘气，食欲差，大便难解。脉细数无力、促或涩。心悸常因感受外邪、劳累熬夜、失眠、惊恐等诱发，时作时止。

1 五行分型论治

运用中医心脏病机五行理论辨明心悸发生的根本原由；分析心脏与其他脏腑：肝胆、脾胃、肺肾存在的五行辩证模式进行分型论治，临床常见6种分型：

1.1 木不生火，营血寒涩，心神失养证

症状：心悸易醒，焦虑胆怯，伴头昏巅顶痛，干呕吐涎，手足逆冷，倦怠乏力，

耳鸣健忘、胸闷气短。小便清长、夜尿频。舌暗红苔白，脉细弦或涩。

治法：益木生火，养心定悸。

方药：当归四逆汤（合吴茱萸生姜、煅龙骨牡蛎汤）。方中炙甘草、大枣，补脾精以荣肝；当归、芍药，养营血而复脉；桂枝、细辛、通草，温行经络之寒涩；附子、生姜、吴茱萸温阳散寒定悸。煅龙骨、牡蛎藏精聚神定悸。可酌加四君子、黄芪汤补气生血。若阳虚寒邪入里，合麻黄附子细辛汤温阳透邪；若寒凝血涩，加桃仁、灵脂、丹参、檀香、降香等活血化瘀。可酌加补骨脂、淫羊藿、菟丝子、枸杞、巴戟天等温补肝肾之品。此肝血温养，心神自安而悸止。

1.2 阳衰土湿，脾陷胃逆，浊阴填塞心下证

症状：心悸善惊，失眠多梦，胸闷胁胀，咳喘气短，甚至反胃呕吐，衄血。舌淡暗苔白腻，脉弦滑。

治法：温中燥土，暖水降逆。

方药：半夏麻黄丸。上二味，末之，炼蜜和丸，如小豆大，饮服三丸，日三服。方中麻黄半夏，一宣一降，前者宣通肺气，以散水邪；后者和胃降逆，以蠲寒饮。二味相配，共奏通阳化饮止悸之功，丸剂小量，缓缓图之。

1.3 水寒土湿，木郁风动，水气凌心证

症状：心下悸动不宁，头目眩晕，畏寒肢厥，小便不利，身体筋肉瞤动，站立不稳，四肢沉重疼痛，浮肿，腰以下为甚；或腹痛，泄泻；或咳喘呕逆。舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细。

治法：温阳利水，息风定悸。

方药：真武汤。方中附子为君药，温暖脾肾，化气行水。臣以茯苓、白术燥土泻湿。佐以生姜温散降浊，既助附子温阳散寒，又合苓、术宣散水湿；白芍疏木清风，息风缓急定悸。若患者汗出，心悸喜按，可加桂枝、甘草、煅龙骨、煅牡蛎（二药研细用）取桂枝甘草龙骨牡蛎汤的疏肝降逆、重镇安神之义。若眩晕呕逆明显，加小半夏茯苓、吴茱萸汤降浊止呕。若兼恶寒发热，可加麻黄附子细辛汤以温阳散寒透邪。

1.4 土湿胃逆，相火不藏，心神不定证

症状：心悸时发时止，胆怯易惊，胸闷烦躁，失眠多梦，夜热骨蒸，掌烦口燥。舌红苔白，脉细。

治法：疏木清火，降逆和胃，安神定悸。

方药：金鼎汤、温经汤。金鼎方中茯苓去湿；半夏降胃；桂枝达肝，芍药敛胆；甘草补中调和；龙骨、牡蛎藏精聚神，以蛰阳根。阳降根深，则魂谧神安，惊悸不作矣。若上焦热甚，倍芍药以清胆火；下焦寒者，缓用附子以温肾水，当燥土去湿，调其脾胃，另以温燥之药熬膏贴穴位。

温经汤加煅龙骨、牡蛎可敛神定悸。方重在温中补气，清金荣木，活血化瘀，治疗肝脾不升，肺胃不降之上热下寒之惊悸。若病重年深奔豚，气块坚硬澌寒凝结于少腹。自觉气从少腹上冲心胸，头疼腹痛，往来寒热，噫气呕呃等。用奔豚汤除烦热，定悸止痛。

1.5 木郁克土，相火上燔，烁火刑金证

症状：虚劳里急腹痛，心悸衄血，梦而失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥者。舌红苔白，脉细弦或结代。

治法：疏木达郁，补中缓急，润燥定悸。

方药：小建中汤、炙甘草汤。小建中证，即炙甘草之轻者。方中胶饴、甘草、大枣，补脾而生胃液，生姜、桂枝、芍药，疏木而清相火。若烦悸不已，经脉结代，即炙甘草汤。方中人参、炙甘草、大枣，益胃气而补脾精；阿胶、生地、火麻仁，滋经脉而泽枯槁；生姜、桂枝，行营血之瘀涩；麦冬清肺家之燥热；清酒振奋阳气，温通血脉。此二方治疗相火较旺，属少阳伤寒，将传阳明证。内伤中此证少见。

1.6 中气不运，胃胆上逆，相火刑金证

症状：心悸咳嗽吐衄，咽喉不利，咯痰不爽，或咳唾涎沫，口渴咽燥。纳少，呃逆，手足心热，舌红少苔，脉虚数。

治法：清金泻火，除烦定悸。

方药：麦门冬汤。麦冬、半夏，清金泻火而降逆，甘、枣、参、粳，补中化气而生津也。麦冬清凉润泽，凉金泻热，生津除烦、泽枯润燥之上品。中气不运，胃胆上逆，相火刑金，原非实热之证。因阳衰土湿胃逆，浊气填塞，肺胆无下降之路，金受火刑，失其清肃降敛之性，嗽喘吐衄，此宜金土同医，故仲景用麦冬，必与参、甘同剂。麦冬而得人参，清金益气，生津化水，雾露泛洒，心肺肃凉。其诸主治，安魂魄，除烦悸，疗喉疮，平咳嗽，止吐衄等。

2 统计讨论

从2017年1月～2018年10月年华中科技大学校医院门诊收集整理的320余例心脏病案中分析：有56例主要表现心悸的患者，约占总病例的18%，其中1、3、4证型较常见。临床研究证明当归四逆汤有温经散寒、养心复脉、健脾益气、温振心阳、强心和营的作用。因此用于治疗心悸怔忡，西医诊断为窦性心动过速、期前收缩、阵发性心动过速、心动过缓等心律失常者，疗效显著[2]。民国张简斋先生论治心悸治病求本，补虚为主，兼以祛邪。认为心悸病位虽在心，却与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。并从五脏，即温心、柔肝、健脾、补肾、润肺等来论治心悸亦是其治疗的一大特色[3]。李可破格救心汤健脾敛肝，温阳救逆，治疗心力衰竭之心悸不安，疗效显著。基方组成：附片、干姜、炙甘草、高丽参、山茱萸、龙牡、磁石、麝香（白芷可代）[4]。

3 针灸治疗

根据五行辩证选穴，针用补法或平补平泻法，或针灸敷贴并用。主穴可选厥阴俞、膻中、内关、郄门、神门穴，配穴若属木不生火，营血寒涩证，可配肝脾俞、三阴交、关元、大椎、涌泉穴（艾叶、吴茱萸粉贴）等；属阳衰土湿，脾陷胃逆证，可配公孙、三阴交、地机、阴陵泉、大包、足三里穴等；属木郁风动，水气凌心证，可配涌泉、肾俞、气穴、腹通谷、期门穴、关元、足三里穴等；属相火燔烁刑金证，可配肝胆经穴位，如日月、期门、阳陵泉、太冲、风池穴等。每次主穴一或二，配穴三个左右，可交替选穴。