胡则林
(华中科技大学医院,湖北 武汉 430074)
心悸是指气血阴阳亏虚,或痰饮瘀血阻滞,心失所养,心脉不畅,引起心中急剧跳动,惊惶不安,不能自主为主要表现的一种病证。其发病多为心虚胆怯和心血不足所致[1]。据门诊收集整理病案其主要症状有:自觉心跳,心慌不安,难以入睡,多梦。常伴有胸闷气短乏力,头昏头痛,心胸酸胀,烦躁抑郁喘气,食欲差,大便难解。脉细数无力、促或涩。心悸常因感受外邪、劳累熬夜、失眠、惊恐等诱发,时作时止。
运用中医心脏病机五行理论辨明心悸发生的根本原由;分析心脏与其他脏腑:肝胆、脾胃、肺肾存在的五行辩证模式进行分型论治,临床常见6种分型:
症状:心悸易醒,焦虑胆怯,伴头昏巅顶痛,干呕吐涎,手足逆冷,倦怠乏力,
耳鸣健忘、胸闷气短。小便清长、夜尿频。舌暗红苔白,脉细弦或涩。
治法:益木生火,养心定悸。
方药:当归四逆汤(合吴茱萸生姜、煅龙骨牡蛎汤)。方中炙甘草、大枣,补脾精以荣肝;当归、芍药,养营血而复脉;桂枝、细辛、通草,温行经络之寒涩;附子、生姜、吴茱萸温阳散寒定悸。煅龙骨、牡蛎藏精聚神定悸。可酌加四君子、黄芪汤补气生血。若阳虚寒邪入里,合麻黄附子细辛汤温阳透邪;若寒凝血涩,加桃仁、灵脂、丹参、檀香、降香等活血化瘀。可酌加补骨脂、淫羊藿、菟丝子、枸杞、巴戟天等温补肝肾之品。此肝血温养,心神自安而悸止。
症状:心悸善惊,失眠多梦,胸闷胁胀,咳喘气短,甚至反胃呕吐,衄血。舌淡暗苔白腻,脉弦滑。
治法:温中燥土,暖水降逆。
方药:半夏麻黄丸。上二味,末之,炼蜜和丸,如小豆大,饮服三丸,日三服。方中麻黄半夏,一宣一降,前者宣通肺气,以散水邪;后者和胃降逆,以蠲寒饮。二味相配,共奏通阳化饮止悸之功,丸剂小量,缓缓图之。
症状:心下悸动不宁,头目眩晕,畏寒肢厥,小便不利,身体筋肉瞤动,站立不稳,四肢沉重疼痛,浮肿,腰以下为甚;或腹痛,泄泻;或咳喘呕逆。舌质淡胖,边有齿痕,舌苔白滑,脉沉细。
治法:温阳利水,息风定悸。
方药:真武汤。方中附子为君药,温暖脾肾,化气行水。臣以茯苓、白术燥土泻湿。佐以生姜温散降浊,既助附子温阳散寒,又合苓、术宣散水湿;白芍疏木清风,息风缓急定悸。若患者汗出,心悸喜按,可加桂枝、甘草、煅龙骨、煅牡蛎(二药研细用)取桂枝甘草龙骨牡蛎汤的疏肝降逆、重镇安神之义。若眩晕呕逆明显,加小半夏茯苓、吴茱萸汤降浊止呕。若兼恶寒发热,可加麻黄附子细辛汤以温阳散寒透邪。
症状:心悸时发时止,胆怯易惊,胸闷烦躁,失眠多梦,夜热骨蒸,掌烦口燥。舌红苔白,脉细。
治法:疏木清火,降逆和胃,安神定悸。
方药:金鼎汤、温经汤。金鼎方中茯苓去湿;半夏降胃;桂枝达肝,芍药敛胆;甘草补中调和;龙骨、牡蛎藏精聚神,以蛰阳根。阳降根深,则魂谧神安,惊悸不作矣。若上焦热甚,倍芍药以清胆火;下焦寒者,缓用附子以温肾水,当燥土去湿,调其脾胃,另以温燥之药熬膏贴穴位。
温经汤加煅龙骨、牡蛎可敛神定悸。方重在温中补气,清金荣木,活血化瘀,治疗肝脾不升,肺胃不降之上热下寒之惊悸。若病重年深奔豚,气块坚硬澌寒凝结于少腹。自觉气从少腹上冲心胸,头疼腹痛,往来寒热,噫气呕呃等。用奔豚汤除烦热,定悸止痛。
症状:虚劳里急腹痛,心悸衄血,梦而失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥者。舌红苔白,脉细弦或结代。
治法:疏木达郁,补中缓急,润燥定悸。
方药:小建中汤、炙甘草汤。小建中证,即炙甘草之轻者。方中胶饴、甘草、大枣,补脾而生胃液,生姜、桂枝、芍药,疏木而清相火。若烦悸不已,经脉结代,即炙甘草汤。方中人参、炙甘草、大枣,益胃气而补脾精;阿胶、生地、火麻仁,滋经脉而泽枯槁;生姜、桂枝,行营血之瘀涩;麦冬清肺家之燥热;清酒振奋阳气,温通血脉。此二方治疗相火较旺,属少阳伤寒,将传阳明证。内伤中此证少见。
症状:心悸咳嗽吐衄,咽喉不利,咯痰不爽,或咳唾涎沫,口渴咽燥。纳少,呃逆,手足心热,舌红少苔,脉虚数。
治法:清金泻火,除烦定悸。
方药:麦门冬汤。麦冬、半夏,清金泻火而降逆,甘、枣、参、粳,补中化气而生津也。麦冬清凉润泽,凉金泻热,生津除烦、泽枯润燥之上品。中气不运,胃胆上逆,相火刑金,原非实热之证。因阳衰土湿胃逆,浊气填塞,肺胆无下降之路,金受火刑,失其清肃降敛之性,嗽喘吐衄,此宜金土同医,故仲景用麦冬,必与参、甘同剂。麦冬而得人参,清金益气,生津化水,雾露泛洒,心肺肃凉。其诸主治,安魂魄,除烦悸,疗喉疮,平咳嗽,止吐衄等。
从2017年1月~2018年10月年华中科技大学校医院门诊收集整理的320余例心脏病案中分析:有56例主要表现心悸的患者,约占总病例的18%,其中1、3、4证型较常见。临床研究证明当归四逆汤有温经散寒、养心复脉、健脾益气、温振心阳、强心和营的作用。因此用于治疗心悸怔忡,西医诊断为窦性心动过速、期前收缩、阵发性心动过速、心动过缓等心律失常者,疗效显著[2]。民国张简斋先生论治心悸治病求本,补虚为主,兼以祛邪。认为心悸病位虽在心,却与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。并从五脏,即温心、柔肝、健脾、补肾、润肺等来论治心悸亦是其治疗的一大特色[3]。李可破格救心汤健脾敛肝,温阳救逆,治疗心力衰竭之心悸不安,疗效显著。基方组成:附片、干姜、炙甘草、高丽参、山茱萸、龙牡、磁石、麝香(白芷可代)[4]。
根据五行辩证选穴,针用补法或平补平泻法,或针灸敷贴并用。主穴可选厥阴俞、膻中、内关、郄门、神门穴,配穴若属木不生火,营血寒涩证,可配肝脾俞、三阴交、关元、大椎、涌泉穴(艾叶、吴茱萸粉贴)等;属阳衰土湿,脾陷胃逆证,可配公孙、三阴交、地机、阴陵泉、大包、足三里穴等;属木郁风动,水气凌心证,可配涌泉、肾俞、气穴、腹通谷、期门穴、关元、足三里穴等;属相火燔烁刑金证,可配肝胆经穴位,如日月、期门、阳陵泉、太冲、风池穴等。每次主穴一或二,配穴三个左右,可交替选穴。