长期误诊为焦虑抑郁障碍的不宁腿综合征1例

张开国，黄燕虹

1 病例

患者，男，47岁，汉族，高中文化，公司职员。因“失眠焦虑伴情绪低落7年”就诊。患者7年前工作调动，压力大，逐渐出现失眠，夜间入睡困难，夜眠浅，时睡时醒，每晚睡4～5 h，白天精神差，头昏昏沉沉，尚能坚持工作生活，症状持续1年余，至当地某医院就诊，诊断“失眠”，予“安定片”治疗，症状较前略改善，后一直坚持服药，失眠持续存在。5年前患者病情加重，易醒转，醒后无法再次入睡，白天焦虑不安，反复担心夜间再次失眠，心情烦躁易怒，在家人陪同下再次至当地医院就诊，诊断“焦虑症”，改用坦度螺酮10 mg，2次/d，氯硝西泮1 mg/晚口服，坚持服药，症状较前改善，每晚间断睡眠约4 h，晨起精神状态差，自感深睡眠较少，自行调整药物剂量，逐渐增加氯硝西泮至3 mg/d。3年前患者因长期失眠逐渐出现情绪低落，对什么事都提不起兴趣，全身乏力，注意力不集中，记忆力较差，在单位经常丢三落四，生活质量受到严重影响，夜眠基本同前，经常需要提前2 h“酝酿”睡意，稍有声音即被吵醒，醒后焦虑不安，后至某院精神心理科就诊，诊断“抑郁症”，予艾司西酞普兰15 mg qd，氯硝西泮3 mg qn，坚持服药后情绪较前略改善，但夜眠差仍存在。追问病史，患者自诉有“关节炎”病史多年，但未曾至医院确诊，双下肢经常有不适感，有时会忍不住想要捶打双腿，下床活动后才能缓解。

精神检查：意识清楚，接触尚可，面容憔悴，表情尚自然，问答切题，精神检查配合，情绪低落。因长期失眠导致焦虑不安，心情烦躁，易激惹，注意力集中困难。未查及明显幻觉、妄想症状，情感反应尚协调，意志活动减弱，自知力完整。

辅助检查：头颅CT、心电图、脑电图、甲功5项、铁代谢相关指标、血常规、生化全套等均未见明显异常。心理测验：焦虑自评量表(SAS):54分(轻度焦虑)，抑郁自评量表(SDS)：32分，失眠严重程度指数量表(ISI)：24分(临床重度失眠)。多导睡眠监测(polysomnography，PSG)结果提示：睡眠连续性差，睡眠效率降低；总睡眠时间为6.2 h。N1期睡眠比例增多，N2期睡眠比例增多，N3期睡眠比例减少，REM期睡眠比例减少。整夜睡眠中腿动事件共232次，腿动指数37.5次/h，周期性腿动为187次，周期性腿动指数为30.2次/h。诊断：不宁腿综合征(RLS)。治疗：①对患者进行疾病健康教育，养成良好的睡眠卫生习惯，戒烟酒及浓茶。②予普拉克索0.25 mg/晚逐渐加量至0.5 mg/晚，佐匹克隆7.5 mg/晚口服。2周后复诊，患者睡眠状况较前明显改善，腿部不适感消失，服药后半小时即入睡，每晚睡约6～7 h，睡眠质量较好，自行减少佐匹克隆至3.75 mg/晚。患者担心长期服用安眠药物对身体有害，但又对药物产生心理依赖，无法停用，经沟通后予失眠认知行为治疗(cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I),约5周后，抑郁焦虑等症状基本消失。

2 讨论

本例患者疾病早期以失眠为主要表现，服用苯二氮卓类药物，辗转多家医院，不断增加药物剂量仍未获得满意疗效，后逐渐出现焦虑、抑郁情绪，予抗焦虑、抗抑郁药治疗，表现基本同前，生活质量受到严重影响。一般精神科医生遇到失眠患者，大多数问诊都集中于睡眠状况，较少医生会追问患者腿部是否有不适感。本例患者自诉有“关节炎”病史多年，但未曾至医院确诊，只是有时会觉得关节不舒服，继续追问病史该症状在夜间入睡或安静状态时较为明显。行PSG监测提示睡眠结构为N1、N2期睡眠比例增多，N3及REM期睡眠比例减少。完善相关辅助检查，考虑诊断为原发性RLS，予多巴胺受体激动剂普拉克索联合佐匹克隆，睡眠较前明显改善，后经CBT-I，患者逐渐摆脱对药物的依赖，焦虑、抑郁等症状基本消失。因大部分精神科医生对RLS相关表现了解较少，加之对慢性失眠治疗的惯性思维，导致该病的正确诊断率较低，故在后期临床工作中，对于以长期慢性失眠为主诉的患者应注意询问是否有RLS的表现。