监管场所抗结核药物致肝损伤的临床分析

王爱民，邱永生

（上海市监狱总医院，上海 201316）

肺结核病是全世界面临的重大公共卫生问题，是我国重点防控的传染病，抗结核治疗常须联合使用3-5种药物规则治疗半年或更长时间，而抗结核药物往往具有不同程度的肝毒性，联合用药容易出现抗结核药物性肝损伤。监管场所结核病是一个特殊群体，抗结核过程中肝损的发生情况鲜有报道，本研究针对监管场所抗结核患者的队列研究，分析性别、年龄、是否基础合并病毒性肝炎、肝损发生阶段等因素进行分析，以此为监管场所的抗结核治疗临床治疗实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在监狱总医院Winning Health CIS5.5.0.9病例管理数据库中，接受抗结核治疗的患者。

1.2 纳入标准：

肺结核接受标准抗结核治疗方案的患者。在医院住院期间完成了强化治疗及维持治疗的患者。有治疗前肝炎病毒标志物检测报告、定期血常规肝肾功能报告的患者。所有患者均为初治抗结核治疗患者。

1.3 方法

本次研究采用回顾性、匿名的资料收集方法，不涉及结核病患者隐私，故伦理审查中同意免除知情同意签字。对符合纳入标准的肺结核患者之年龄、性别等人口学资料以及治疗前肝炎病毒标志物检测报告、定期血常规肝肾功能报告的患者等临床数据进行收集汇总。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件包对数据进行分析。对性别、年龄进行统计描述（例数/百分比）；对治疗阶段、合并基础病毒性肝炎患者发生肝损构成比较采用x2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况

通过我院Winning Health CIS5.5.0.9病例管理系统查询2015年1月～2019年11月全部肺结核病例，收集1646 例初治肺结核病接受标准抗结核治疗方案的患者，其中男1570例95.38%，女76例4.62%，年龄16～71岁，平均（35.77±11.27）岁。在1646例接受抗结核治疗患者中出现DILI患者67例，DILI发生率4.07%。

2.2 DILI与患者性别、年龄关系

1646例接受抗结核治疗患者，其中男性1570例，发生DILI 61例，肝损率3.89%。女性76例，女性发生DILI 6例7.89%。男、女DILI 发生率比较差异无统计学意义（x2=2.984，P＞0.05）； ≥60岁患者66例，发生DILI3例，肝损率4.55% ；年龄＜60患者患者1580例，发生DILI64例，肝损率4.05%；≥60岁患者DILI 发生率稍高于≤60岁患者，比较差异无统计学意义（x2=0.039，P＞0.05）。

2.3 DILI与丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒感染关系

研究资料中显示血清学肝炎病毒标志物阳性包括乙型肝炎病毒与丙型肝炎病毒207例12.58%，发生DILI20例，肝损率9.66%。显示血清学肝炎病毒标志物阴性1439例87.42%，发生DILI47例，肝损率3.27%。统计显示DILI与血清学肝炎病毒标志物有显著统计学意义（x2=18.962，P＜0.01）。

2.4 DILI发生时间

资料统计显示DILI发生时间＜10天18例（26.87%），10～30天25例37.31%，30～60天21例（31.34%），＞60天3例（4.48%）；抗结核治疗发生DILI强化期64例（95.52%），巩固期3例（4.48%）。本次通过大样本研究结论DILI主要发生在抗结核治疗的强化期为主，巩固期也可出现DILI，不容忽视。

2.5 DILI分型及程度分级情况

参照DILI的临床分型及程度分级标准，本次研究资料统计肝细胞损伤型46例（68.66%），胆汁淤积型13例（19.40%），混合型8例（11.94%）；轻度肝损伤35例（52.24%，）中度肝损伤24例（35.82%），重度肝损伤8例（11.94%）；发生急性肝衰竭2例（2.99%），其中死亡1例（1.49%）。研究表明，发生DILI以轻、中度肝细胞损伤型为主，提示临床工作者需要及时干预防止发展成重度肝损伤甚至肝衰竭。

3 讨 论

抗结核药物引起的肝功能损伤对人体的影响非常大，严重者可致人死亡，所以一定要加强对患者的治疗干预[1]。本研究中1646 例肺结核患者发生DILI67例（4.07%）。首先，从统计的结果来看，在抗结核药物治疗肺结核过程中出现DILI与丙型肝炎病毒感染、乙型肝炎病毒感染以及抗结核治疗时间等因素有关；既往有慢性肝炎或乙型肝炎病毒携带病史，在抗结核治疗过程中引起肝损伤率增加[2]。因为羁押人员在接受抗结核治疗之前相当数量患者既往或正在吸食毒品，相当数量人群感染丙肝病毒，入院时体质较差，基础疾病较多，因此发生DILI明显增加；其次，DILI主要发生在抗结核治疗的强化期，这与强化期联合用药品种多，药量大相关，但巩固期也可出现DILI，不容忽视，仍需要定期检测肝功能的情况。再次，发生DILL与性别、年龄无明显差异，与文献资料[3]有所不同，分析原因主要是由于在押人群与社会人群在年龄分布上差异的结果。目前，我国结核病防治指南中未将抗结核治疗前和治疗中药物性肝损伤列入监测内容，临床医生缺乏指南的指导，肝脏功能监测项目开展主要取决于医生的临床经验，这就给抗结核治疗可能发生的DILI留下了隐患。监管场所抗结核治疗面临特殊群体，新形势下对执法提出更高的要求，更大的压力，患者有了更高的期待，为了保障在押人员完成全程抗结核治疗，减少结核药物肝损伤至关重要，因此，治疗前必须对即将启动抗结核治疗的患者进行充分评估。DILI 的临床表现多样，无特异性，可以表现为无症状性肝功能异常，也可以呈现急性肝炎的表现，症状较轻的患者表现为一过性转氨酶升高，症状较为严重的患者可致肝衰竭，甚至危及生命［4］，临床医生在抗结核治疗期间需警惕严重肝损伤的发生。