婴幼儿先天性心脏病合并肺动脉高压术后延迟拔管的危险因素分析

何思毅，王宪颖，殷小强，卢忠杰，陈 杰，刘敬臻，张近宝

先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）已成为我国出生缺陷排名第一的先天畸形，造成巨大的经济和社会负担［1］。目前绝大多数CHD需要进行手术治疗。但是对于婴幼儿患者来讲，其自身器官发育不完善、免疫功能低下，在经过心脏手术的巨大创伤以及心肺转流（cardiopulmonary bypass，CPB）带来的全身炎性反应后，患儿术后容易出现多器官功能不全等并发症，严重影响临床预后［2］。尤其是对于合并肺动脉高压（pulmonary artery hyper⁃tension，PAH）的CHD患儿，长期的左向右分流使得肺血增多、右心负荷加重，呼吸道正常保护屏障的破坏会增加术后肺部感染等并发症的发生率，延长患儿机械通气时间［3］。而一旦出现延迟拔管，将有可能导致肺水肿、肺不张、呼吸机相关性肺炎等，进一步加重患儿病情［4］。因此，明确婴幼儿CHD合并PAH术后机械通气时间延长的主要影响因素，将有助于提高救治成功率。本文拟通过总结本科收治此类患儿的临床资料，分析术后延迟拔管的危险因素及其对临床结局的影响，从而为优化术后监护提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组 回顾性分析2016年1月至2018年12月在本科行CPB心脏手术的CHD患儿。通过经胸心脏彩超采用三尖瓣返流法对肺动脉压进行估算，肺动脉收缩压大于30 mm Hg，即可诊断为PAH［5］。本文共纳入286例患儿，纳入标准：①术前经心脏彩超检查，诊断为CHD合并PAH；②年龄小于3岁的婴幼儿患者；③在本科行传统正中开胸CPB下心脏手术。排除标准：①介入、侧切口或其他微创心脏手术者；②二次手术者；③术前已合并严重感染或多器官功能不全者；④临床资料收集不全。根据患儿术后机械通气时间长短，包括气管插管及气管切开、大于24 h者纳入延迟组（n＝81），反之则纳入非延迟组（n＝205）［6］。 年龄 19.1（10.8，27.2）月，最小为出生后21 d。男性138名。体重12.0（9.1，14.5）kg。 再次气管插管者只针对术后第一次机械通气的数据进行分析。

1.2 收集指标 术前基本信息：年龄、性别、体重、肺动脉压力、经皮血氧饱和度（saturation of oxygen，SO2）、肺部感染、左室射血分数（left ventricular ejec⁃tion fraction，LVEF）、气管插管。采用CHD手术风险调整-1（Risk Adjustment for Congenital Heart Sur⁃gery-1，RACHS-1）评分对手术的复杂程度进行分级［7］。术中临床资料：CPB时间、主动脉阻断时间、自动复跳、二次转机。记录术后当天心包纵膈引流量。术后第一天清晨抽取静脉血，送本院检验科进行常规检测，收集白细胞、血红蛋白、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）、白蛋白（albumin，Alb）、谷草转氨酶（aspartate amin⁃otransferase，AST）、谷丙转氨酶（alanine aminotrans⁃ferase，ALT）、总胆红素（total bilirubin，TBil）、B 型钠尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、C 反应蛋白（C-reaction protein，CRP）等指标。统计患者术后ICU停留时间、总住院日、死亡率。

1.3 统计分析 采用SPSS 22.0进行统计分析。正态分布计量资料以均值±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（Q1，Q3）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验。以可能的危险因素作为自变量，进行lo⁃gistic回归分析，计算优势比（odds ratio，OR）及95%置信区间（confidence interval，CI），分析术后延迟拔管的独立危险因素。当P＜0.05时认为存在统计学差异。

2 结 果

2.1 一般信息 本组患儿机械通气时间 34.3（21.8，45.2）h，最短为术后 2 h，最长为术后 395 h。 单纯简单CHD（包括室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭）170例，占59.4%，合并二尖瓣关闭不全45例，肺静脉异位引流29例，房室间隔缺损23例，主动脉弓缩窄10例，三尖瓣下移畸形5例，右室双出口2例，大动脉转位2例。

2.2 危险因素 婴幼儿CHD合并PAH术后延迟拔管的危险因素见表1。术前肺动脉压力、术前气管插管、术中CPB转流时间、自动复跳均与延迟拔管的发生显著相关（P＜0.05）。术前因素包括年龄、性别、体重、SO2、肺部感染、LVEF；术中因素包括RACHS-1评分、主动脉阻闭时间、二次转机；术后因素包括白细胞、血红蛋白、BUN、Cr、Alb、AST、ALT、TBil、BNP、CRP，均在两组中无显著差异。P＜0.1 的相关因素共有9个，分别为肺动脉压力、SO2、肺部感染、术前气管插管、CPB转流时间、主动脉阻闭时间、自动复跳、BNP、CRP，进一步行多因素logistic回归分析显示（表2）。术前肺动脉压力、术前气管插管、术后第一日CRP为延迟拔管的独立危险因素。

2.3 临床结局 婴幼儿CHD合并PAH术后出现延迟拔管，其ICU停留时间（P＝0.007）、总住院日（P＝0.039）均显著高于非延迟拔管患者，而两组的死亡率未有显著性差异（P＝0.463）。见表3。

3 讨 论

PAH为CHD的常见合并症，其发病率及病死率均较高。当心内畸形存在时，会造成血液左向右流动，肺动脉血流量的长期增加引起肺血管内膜纤维增生、管腔狭窄，造成肺血管重建、肺阻力进行性升高，临床常表现为反复的肺部感染以及低氧血症。若心内畸形得不到有效纠正，当肺动脉压力超过体循环压力时则形成艾森曼格综合征，患者失去手术机会［8］。因此，在临床上绝大多数的CHD患儿需在婴幼儿期就行心脏手术矫治。婴幼儿CHD患者在经历CPB手术后，由于炎性介质的大量释放，会对全身各个系统造成一定的损伤，并且血管通透性增加、细胞内液外渗，能够加重肺间质水肿，使肺表面活性物质减少，肺血管阻力增加，肺顺应性降低。缺血再灌注引起的氧自由基蓄积也会进一步加重肺损伤［9-10］。此外，PAH患儿往往会出现肺血管扩张，进而压迫临近气管导致气体输送异常，增加气道阻力。因此，肺功能异常是婴幼儿CHD合并PAH术后常见的并发症。

表1 术后延迟拔管的单因素分析项目（±s）

表1 术后延迟拔管的单因素分析项目（±s）

项目名称 延迟组（n＝81）非延迟组（n＝205） P 值年龄（m） 18.1±13.6 19.0±11.4 0.570男性［n（%）］41（50.6） 97（47.3） 0.614体重（kg） 10.9±5.5 11.8±6.3 0.261肺动脉压力（mm Hg） 59.7±29.4 47.1±23.6 0.000 SO2（%） 92.8±6.7 94.2±6.1 0.090肺部感染［n（%）］8（9.9） 9（4.4） 0.077 LVEF（%） 55.1±7.1 56.3±6.7 0.181术前气管插管［n（%）］4（4.9） 0（0） 0.008 RACHS-1 评分 0.132 1 ［n（%）］2（2.5） 9（4.4）2 ［n（%）］45（55.6） 125（61.0）3 ［n（%）］32（39.5） 71（34.6）4 ［n（%）］2（2.5） 0（0）CPB 转流时间（min） 57.6±16.2 53.3±14.6 0.003主动脉阻断时间（min） 29.1±9.1 26.8±9.5 0.063自动复跳［n（%）］68（83.9） 189（92.2） 0.037二次转机［n（%）］5（6.2） 7（3.4） 0.294当天引流量（ml） 75.3±34.7 72.1±33.4 0.471白细胞（109／L） 13.7±6.9 14.0±7.7 0.760血红蛋白（g／L） 113.6±28.4 117.7±29.9 0.290 BUN（mmol／L） 9.1±8.2 8.7±8.0 0.705 Cr（μmol／L） 117.5±76.3 110.3±91.2 0.530 Alb（g／L） 35.4±15.7 38.1±13.1 0.139 AST（μmol／L） 86.7±51.0 81.4±55.2 0.456 ALT（μmol／L） 41.2±31.6 38.1±28.3 0.420 TBil（μmol／L） 31.8±22.1 30.7±24.7 0.727 BNP（pg／ml） 377.8±197.5 328.4±211.2 0.071 CRP（mg／L） 61.6±54.7 49.1±48.2 0.058

表2 术后延迟拔管的logistic回归多因素分析

表3 延迟拔管对临床结局的影响

CPB心脏手术的患者术后均需行机械通气治疗，通过维持较高的血氧饱和度，保证组织及器官供氧，降低心脏的后负荷，并较少呼吸做功，改善患者的心肺功能，维持血流动力学稳定。然而，过度延长的机械通气会增加患儿院内感染的风险，以及肺不张、肺水肿、气道损伤等并发症，增加住院时间及费用，与不良预后密切相关［11-12］。本文的结果也提示术后延迟拔管会增加患儿的ICU停留时间及总住院日。针对婴幼儿CHD合并PAH患者，笔者前期研究了影响其术后机械通气时间的主要因素，结果证实CPB时间、术后低心排血量综合征、呼吸机相关性肺炎、肺动脉压力等与机械通气时间有关［13］。本研究进一步对术后延迟拔管的危险因素进行分析，发现术前肺动脉压力、术前气管插管、术后第一日CRP是延迟拔管的独立危险因素。合并重度PAH的患儿围术期肺损伤也较重，术后会因缺氧、容量控制、酸碱失衡等诱因出现肺高压危象，术后早期常需深度镇静镇痛，并且需要使用多种药物联合治疗，这就决定了此类患儿术后会接受长时间的机械通气。术前就已行气管插管提示患儿肺功能较差，可能合并有严重的肺部感染或支气管狭窄等，也可能与重度PAH引起的低氧血症有关。因此，术后往往需要延长呼吸机治疗时间来改善心肺功能及低氧血症。虽然CRP是一种急性期的炎性标志物，但是其也可作为心脏术后不良事件的独立预测因子［14-15］，术后早期的CRP升高提示患儿全身损伤重，有可能会造成对呼吸机的过度依赖。因此，通过对延迟拔管的危险因素进行分析，可以进行针对性的干预和治疗，来改善患者的临床结局。比如，在术前可以加强患儿肺功能的改善，充分纠正肺部感染，积极采用靶向药物降肺动脉压治疗，术中注重加强心肌及多器官保护等。

综上所述，婴幼儿CHD合并PAH术后延迟拔管会显著影响患儿的临床预后，通过对其发生的危险因素进行分析及干预，将会有助于术后恢复。然而，对于重度PAH患儿，术后过早撤机也同样会诱发肺高压危象，导致再次插管，对患儿造成更大的损伤，而适当地延长机械通气时间、合理使用呼气末正压、应用肺保护性通气，维持足够的氧合也会对患儿产生有利效应［11］。因此，如何进一步改进机械通气策略、把握撤机指征、明确机械通气维持时间，仍是未来需研究的内容。