产后出血的评估与急救概述

江 会，张 兰，姚 晓

（同济大学附属第一妇婴保健院，上海 201204）

产后出血（postpartum hemorrhage, PPH）是一种产科急症， 在发达国家和发展中国家仍然是孕产妇死亡的主要原因［1］。 大多数与出血相关的孕产妇死亡是可以预防的。危险因素的识别、失血的准确评估和产后出血的及时处理仍然是产科面临的主要挑战。因此，做好出血量的评估和急救工作对医护人员和产妇来说都至关重要。 现将产后出血的评估与急救要点综述如下。

1 产后出血概述

产后出血的定义为胎儿娩出后24 h 内阴道分娩失血量达到或超过500 mL，剖宫产失血量达到或超过1 000 mL，或伴有低血容量症状或体征的失血［2］。 2017年， 美国妇产科协会对产后出血最新定义为产妇分娩导致出血的同时，伴低血容量症状或体征，均可被诊断为产后出血［3］。2014 年，世界卫生组织指出产后出血占全球孕产妇死亡的近1/5， 不同地区的病死率不同，其中发达地区的孕产妇死亡占全部死亡的8%， 东亚占29%，北非则占到了32%［1］。 即使在医疗资源丰富的地区，产后出血的发生率也在不断增长。产后出血的主要原因是宫缩乏力和胎盘问题， 其中包括胎盘残留和胎盘异常浸润。 尽管已经确定了许多产后出血的危险因素，但它仍然是一个不可预测的产科急症，每名产妇都有产后出血的风险。

2 产后出血评估

2.1 风险因素评估早期识别出产后出血产妇，预测血液制品的需求， 将有助于分娩计划顺利进行和血液制品及时供应，以减少产妇并发症［4］。 由于风险因素可能在妊娠和分娩过程中发生变化，因此，风险评估应在产前检查、产前护理、待产、分娩和产后过程中逐一进行［5］。 确定每名孕产妇的危险因素，使医护人员和助产士团队有机会准备、 确认急救物品和血液制品可供使用，让适当的专科医师参与产妇的护理［5］。 目前，国内较为权威统一的产后出血评分体系是于1984 年全国产后出血防治协作组制订并推广的［6］。 经过20 余年的发展，该评分体系经过了诸多研究者的改良细化［7-8］，但到目前为止还未形成统一的新评估表， 之后仍需进一步研究。 国外尽管有多种经过验证的风险评估工具可用于识别高危孕产妇［9-10］，由于这些评估工具的灵敏度较低，只能作为辅助指导，同样缺乏较为权威、高效的产后出血风险评估工具。

2.2 产后出血量评估

2.2.1 视觉估计法纵观历史， 对分娩期间和分娩后失血的视觉估计一直是确定产科失血的主要方法。 视觉估计主要特点是主观性和不精确性［11-13］。 在将视觉估计与定量测量进行比较的研究中发现， 当产妇血容量高时，视觉估计更有可能低估实际失血量；而当产妇血容量低时，视觉估计更有可能高估实际失血量［14］。 目前， 有几项研究是通过使用可视化工具来改进失血的评估［11-12］，但这些工具在提高视觉估计的准确性和稳定性上存在较大争议［11,15］。 有研究显示，通过训练项目可以提高失血视觉估计的准确性， 但该能力会在训练结束后9 个月内会衰退， 且与卫生保健专业人员多年的培训和经验无关［16］。

2.2.2 定量评估法多项研究表明， 在临床和场景模拟中， 定量评估相对于视觉估计更有可能准确地评估产后出血量［17-19］。 目前临床上常见的定量评估方法有称重法、容积法和面积法。

2.2.2.1 称重法失血量（mL）=［胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）］/1.05（血液相对密度g/mL）。 根据此法可以准确的评估出血量，但该方法操作繁琐，实际操作可行性小，且敷料被羊水浸湿后将无法准确估计出血量, 但产妇在产后可通过称量产垫的重量变化来评估产后出血量， 故称重法在估计产后显性出血量时应用较多［20］。

2.2.2.2 容积法用产后接血容器收集血液后， 放入量杯测量出血量［21］。该法与称量法一样，对于混有羊水时，其测量值则不准确。临床上主要应用于阴道分娩过程中，第二产程结束后在产妇的臀下置一积血盘，计量产时出血量。

2.2.2.3 面积法按照纱布血湿面积估计失血量［21］，以10 mL 血液所浸染敷料的面积作为标准, 再根据产后清点敷料的数量与浸染血迹面积计算产后出血量。该方法简便易行， 不足之处在于不同估计者对于纱布或护垫浸湿程度的掌握不同， 导致估计的出血量不准确［20］；布类不同质地、厚度、干湿度吸水量的影响，造成一定的测量误差。

2.2.2.4 我国推荐的定量评估法我国产后出血防治协作组推荐使用容积法、称重法为主，辅以面积法；认为几种方法相结合，相对简便可行，能够提高测量准确性。虽然定量测量比视觉估计更准确地识别产科失血，但定量测量对临床结果的有效性尚未得到证实。 在印度和一些欧洲国家进行了视觉评估和定量评估的随机对照试验， 结果并没有发现定量评估降低了严重产后出血的发生率［22］。 据报道，对3 项国际试验的回顾发现，在比较输血需求等严重并发症的结果时，评估产后失血的主观和客观方法差异无统计学意义（RR=0.82；95% CI 0.46～1.46）［23］。

2.2.3 休克指数法除了对产后出血产妇进行细致的失血评估外， 仔细观察临床体征也很重要。 休克指数（the Shock Index, SI） 的计算方法是心率与收缩压之比，应用休克指数法评估产后出血，方便、快捷，可以第一时间粗略估计出血量，尤其是未作失血量收集、外院转诊产妇的失血量估计， 以及隐匿性产后出血， 根据休克指数以及产妇的症状、生命体征，可以快速做出产后出血的诊断［20］。 研究表明，与其他初始生命体征相比， 休克指数在预测产后出血不良预后方面具有显著的能力［24］。 休克指数可以准确地预测由失血引起的血流动力学变化，其与孕产妇早期预警标准相结合，可以做到早期预防、及时行动。 休克指数与出血量的关系，见表1。

表1 休克指数与出血量的关系

2.2.4 血红蛋白测定血红蛋白（Hb）每下降10 g/L，累计失血400～500 mL， 红细胞（RBC） 计数下降10×1012/L。 国外有文献报道［25］，将分娩后血红蛋白下降＞10%作为产后出血的诊断标准。 但产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常无法准确反映实际出血量，对于有溶血的产妇或弥散性血管内凝血、 大量补液的产妇，血红蛋白值也无法准确反映实际出血量［20］。研究表明，血红蛋白变化作为发生失血后的结果，可以作为产后失血量评估的重要参考指标， 但不适宜作为评估失血量是否准确的有力证据， 尤其是产后24 h 和严重产后出血早期（产后2 h）的血红蛋白变化值［26］。

3 产后出血急救

3.1 一般处理措施面对产后出血的产妇，护理人员应立即选用14～16 G 留置针为产妇建立静脉双通道，以维持循环， 为之后积极补充血容量做好静脉通道准备。同时，需做好呼吸管理，保持产妇气道通畅，进行给氧、保暖和休克卧位。 准确评估产妇出血量，做好其生命体征的监测， 通过留置导尿记录尿量， 做好备血工作，进行实验室检查（血常规、凝血功能检查等）并动态监测。

3.2 产科干预止血止血的初步措施取决于出血的主要原因。若出血原因为宫缩乏力，则应立即对子宫进行按摩，并给予缩宫剂，首选一线药物为催产素、麦角新碱和米索前列醇［2,27］。如果产后出血时胎盘仍在子宫内，则需要人工移除胎盘。 如果胎盘已经分娩，应考虑在麻醉下检查宫腔是否有胎盘残留。然而，当这些最初的止血措施难以奏效时， 指南推荐应用二线药物卡前列素治疗宫缩乏力［28-29］。 若仍有持续出血，则应用手术干预，主要包括宫腔填塞技术、子宫压迫缝合、血管结扎和子宫动脉栓塞。 如果仍有出血，应行子宫切除术。英国皇家妇产科学院表示，为避免产妇死亡，子宫切除手术宜早不宜迟［28］。 多项研究表明，宫腔填塞技术、子宫压迫缝合、 血管结扎和子宫动脉栓塞均可有效止血和预防子宫切除。 然而，如果以上措施无效，则会延迟实施子宫切除术，严重影响产妇预后。 因此，准确识别是否需要进行子宫切除术的情况就显得尤为重要，仍需进行更多研究以了解产妇出血特征以及干预时机对产科手术干预止血成功率的影响。

3.3 限制性液体复苏和输血产后出血严重时应尽快进行液体复苏， 以维持循环血容量和重要组织器官灌注。液体复苏的第1 阶段包括晶体和胶体的应用，如果持续出血，则进行第2 阶段输血。 研究表明，大量晶体和胶体的液体复苏会导致凝血因子和血小板的稀释，引起稀释性凝血障碍，从而加重出血［30］。 在严重产后出血的产妇中， 目前尚无研究评估具体的透明液体用量会引起稀释性凝血障碍， 也未评估稀释性凝血障碍是否会导致不良的产妇结局。 目前英国皇家妇产科学院关于预防和处理产后出血的指南建议， 在开始输血前，输入的最大容量的透明液体为3 500 mL，其中包括2 000 mL 晶体和1 500 mL 胶体［28］。 但这一建议是基于止血和血栓形成工作组 （Haemostasis and Thrombosis Task Force）的内部共识。 到目前为止，尚无足够的定量证据来支持这一假设。 血液制品除了上述复苏目的外，还可用于支持止血和纠正凝血障碍。输入的血浆可提供凝血因子， 而红细胞则可增强血小板反应性，增加凝血酶的生成［31］，从而进行原发性止血。 由于产后出血的不可预测性， 对产后出血的产妇进行透明液体复苏一般是不可避免的。 在有血液制品的情况下通过输血可能会加强止血，从而纠正产后出血。

3.4 纠正凝血障碍

3.4.1 产后出血产妇凝血障碍的诊断目前对严重产后出血产妇凝血功能的监测一直存在争议。 研究表明［32-33］，孕产妇在妊娠期间血液系统变化会导致凝血酶原时间（prothrombin time, PT）略有缩短，部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, APTT）在非妊娠参考值范围内， 而产后出血期间以上参考值的变化与出血量的进展无关［34］。 关于产后出血期间血小板计数和功能变化的研究较少。现有的研究显示，在产后出血期间血小板计数下降幅度最小，而在1 000～1 500 mL 失血量的产妇中测量的血小板计数似乎与失血量的进展无关［35］。 几项观察性研究报道了在产后出血早期进行血浆纤维蛋白原水平的测量， 可以预测产后出血产妇的病情进展到更严重的出血和侵入性手术［34-36］。 用时较短的纤维蛋白原的现场测试可能是一种有前途的监测工具，可用于严重产后出血的产妇。在产后出血期间，PT、APTT 和血小板计数的变化相对较小，纤维蛋白原浓度可能与大出血的进展相关。

3.4.2 氨甲环酸1 项纳入20 060 例研究对象的国际随机对照试验表明［37］，当阴道分娩产妇产后出血超过500 mL，剖宫产产妇出血超过1 000 mL，或出现因失血导致血流动力学不稳定的情况， 氨甲环酸的应用并未降低子宫切除术的发生率 （RR=1.02，95%CI 0.88～1.07），但与安慰剂组相比，使用氨甲环酸治疗的产妇因出血而死亡的比例显著降低（RR=0.81，95%CI 0.65～1.00）。 由于该试验绝大部分研究对象都在医疗资源较为贫乏，孕产妇病死率较高的地区中招募的，因此该试验结果的普遍性受到了诸多质疑［38-39］。 1 项在医疗资源较为丰富的环境下的病例对照研究显示，289 名阴道分娩后出血量超过500 mL 的产妇， 在应用氨甲环酸后，平均失血量并未减少［40］。 此外，在荷兰进行的1 项队列研究显示，在1 260 名产后出血超过1 000 mL 且对一线产科干预措施无效的产妇中， 早期应用氨甲环酸并未减少不良的孕产妇结局（OR=0.9，95% CI 0.7～1.3）［41］。 可见在产后出血的产妇中，早期氨甲环酸可降低因失血过多而导致的孕产妇死亡风险， 具有良好的安全性。但在医疗资源丰富的环境中，对产后出血产妇的孕产妇结局的影响可能是有限的。 未来的研究仍需确定氨甲环酸是否以及何时能改善产后出血产妇的临床结局。

3.4.3 纤维蛋白原纤维蛋白原对产妇结局影响的随机对照试验结果表明，在249 名产后出血（阴道分娩失血超过500 mL，剖宫产失血超过1 000 mL）的产妇中，与安慰剂相比， 早期输入2 g 或等效剂量的纤维蛋白原并未减少红细胞输血量或其他次要结局［42］。 值得注意的是，1 项纳入93 名持续产后出血（出血量大于1 500 mL）并有凝血障碍（纤维蛋白原浓度低于2 g/L）的产妇的前瞻性研究显示，与使用新鲜冷冻血浆比较，输入纤维蛋白原后使用的成分血更少［43］。 因此，对于产后出血的产妇，若其纤维蛋白原浓度高于2 g/L，则早期输入纤维蛋白原浓缩物并不能改善孕产妇的不良结局，若其纤维蛋白原浓度低于2 g/L， 输入纤维蛋白原可能会改善孕产妇结局， 日后仍需更多研究来证明纤维蛋白原在产后出血产妇中的效果。 但进行更多此类研究之前， 需要确定1 种能够快速准确估计产妇纤维蛋白原浓度的检测方法。

3.4.4 重组活化因子Ⅶ目前仅有1 项关于重组活化因子Ⅶ治疗产后出血产妇凝血障碍的随机对照研究发表［44］，该研究将84 名重度产后出血的产妇随机分为两组， 观察组（n=42） 接受一定剂量的重组活化因子Ⅶ治疗，对照组（n=42）则给予标准护理措施，结果显示，观察组产妇进行二线治疗的数量减少（RR=0.56,95%CI 0.42～0.76），但由于该研究未进行分配隐藏，所以会存在一定的实验误差。

4 小结

产后出血是一个复杂的多因素过程。 准确评估失血量虽然至关重要， 但不应成为产后出血治疗的唯一重点。失血率、生命体征、产妇症状、休克指数和出血后的生理反应等其他因素对早期识别产后高危情况也起到了重要的作用。 优化产妇产后出血的各类止血干预的时机及措施，达到止血的目的，对改善产妇预后至关重要。 加强对产妇个体特征与干预措施之间相互作用的理解，将明显改善产后出血产妇的管理和预后。