综合康复护理策略在吻合静脉重建指尖再植回流术后的应用

徐颢庭，傅育红，朱琳怡，莫 兰，毛雷音，赵 刚

（无锡市第九人民医院，江苏 无锡 214062）

指尖离断是指甲根以远平面的末节离断， 通过再植手术重建指尖指体的血液循环，使其得到再生，手指指尖含有丰富的末梢神经， 在生活中的精细操作尤为重要，但指尖离断行再植术后护理困难、存活质量相对不高［1］。 因此，及时有效的护理措施非常关键。 本研究旨在探讨综合康复护理策略在吻合静脉重建指尖再植回流术后的应用效果。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选取2016 年6 月—2018 年6 月收治于本院行指尖离断再植的患者61 例。 纳入标准：甲中部至甲根以远平面的单指指尖离断； 指尖离断行静脉吻合再植存活；缺血时间不超过6 h；依从性好，签署知情同意书。 排除标准：患有心血管疾病、糖尿病等慢性疾病；合并多脏器损伤；患有精神疾病；不愿参与本研究。 本研究获得本院医学伦理委员会审查批准。 以2016 年6 月—2017 年6 月收治的30 例患者30 指为对照组。 其中，男19 例，女11 例；年龄18～59 岁，平均年龄（35.2 ± 12.1）岁；缺血时间1.2～4.0 h；受伤部位：拇指4 例，示指7 例，中指8 例，环指6 例，小指5 例；受伤类型：挤压伤8 例，冲压伤13 例，切割伤9 例。 以2017 年7 月—2018 年6 月收治的31 例患者31 指为观察组。 其中，男18 例，女13 例；年龄18～58 岁，平均年龄（38.3 ± 12.1）岁；缺血时间1.6～4.3 h；受伤部位：拇指5 例，示指9 例，中指8 例，环指5 例，小指4 例；受伤类型：挤压伤9例，冲压伤14 例，切割伤8 例。两组患者性别、年龄、缺血时间、受伤部位、受伤类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组护理措施采用术后常规护理措施，包括病室环境维持室温23～25℃， 湿度50%～60%；心理护理；体位护理；饮食护理；镇痛护理；局部血供观察，每2 小时1 次，包括再植指尖皮肤色泽、毛细血管反应的观察，温度及毛细血管反应的测定；发生静脉危象及时予以指端侧方小切口挑拨放血； 罂粟碱扩血管、低分子量肝素抗凝对症用药；常规手功能康复方案：术后0～4 周，为了确保再植指存活，避免未制动关节锻炼，循序渐进开展轻微性伸肩、肘关节等伸屈运动，每次15 min，每天3～4 次；术后5～8 周指导患者伸屈手指、钩指、握拳等主动活动练习，每次15 min，每天3～4 次；术后9～12 周，开展关节不同方向主被动运动及肌力、耐力练习。 踝泵运动、起床六步曲等健康指导。

1.2.2 观察组护理措施在对照组护理措施的基础上，同时联合康复护理措施。

1.2.2.1 术后早期氧疗主要采用高压氧疗联合局部氧疗的方式，指尖再植术后第2 天采取高压氧疗，每日2 次，每次1 h，连续7～10 d。 此外，采用本院自制的断指再植局部简易氧疗装置， 术后手部与空气隔绝后将氧气罩包裹， 予以局部高流量持续给氧每4 小时1 次，每次1 h，流量8～10 L/min，连续5 d。氧疗能扩张表层血管，减轻患肢水肿，局部组织含氧量增加，促进患指伤口的愈合［2］。

1.2.2.2 生理盐水点滴使用0.9%氯化钠注射液2 mL 每日3 次局部点滴，以保持再植指尖周围外部敷料湿润，防止纱布干结、卡压再植指尖影响其静脉回流。

1.2.2.3 口服抗凝药物应用观察组患者术后10 d内口服复方丹参滴丸， 因显微外科手术后动静脉功能不全及血栓形成是导致再植失败的主要原因，而复方丹参滴丸能更少地延长患者的活化部分凝血酶时间，较普通肝素更为安全，有效预防动静脉血栓形成，联合术后早期氧疗能进一步提高机体抗氧能力，从而提高了指尖再植的存活率［3］。

1.2.2.4 早期感觉再教育训练①触觉训练：术后当日即用软毛巾或软毛刷擦刷患者健侧手指， 初步建立视触觉反馈，每次15～20 min，每日2 次，持续3周；第4 周开始进行静态触觉的练习，用橡皮铅笔的橡皮端以适当压力触压再植指尖， 由护士指导患者睁眼观察触压开始和结束的节点， 再闭眼感受开始与结束所产生的不同感受，每次10 min，每日2 次，训练总时长4～8 周；动态移动触觉训练，使用橡皮铅笔的橡皮端在再植指尖轻轻滑过， 使用静态触觉同样的观察与感受方法反复进行训练， 每次10 min，每日2 次，训练总时长4～8 周［4］；②温度感觉训练：采用2 个小瓶分别装入冷水与45℃的热水，由护士指导患者用再植指尖触摸2 个小瓶， 睁眼闭眼观察并用心感受两者间的冷热差异，如此方法反复训练，此训练可与触觉训练交替进行，每次10 min，每日2 次，训练总时长4～8 周；③综合训练：患者以上两种感觉有所恢复后，可将橡皮、回形针、纽扣、硬币、钥匙等小物件放入口袋，患者随时随地摸取辨认，再从口袋取出对照，判断其辨认是否准确，每次15 min，每日2 次［5］。

1.2.2.5 压力指套消肿术后1 周患者再植指尖存活即进行早期压力疗法， 首先在测量部位用龙胆紫进行标记， 测量患指基部周长和甲床1/2 周长制作压力指套。 压力指套的压力要以患者耐受力和不影响患指血运为度， 早期压力10 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），使用后加强观察患指血运情况，如有异常即暂时停止使用，如无异常可继续佩戴，感觉训练时可摘除，每日佩戴时间不少于18 h，观察频率延长至每次3 h；此外，主张在早期进行压力指套加压， 一般在术后2 周更换压力指套， 将压力增加10 mmHg［6］，再根据患者耐受力和患指情况进行调整。由于压力指套穿戴一定时间张力降低，因此予以每周更换1 次［7］。

1.2.2.6 瘢痕按摩因指尖再植伤口环形瘢痕明显，影响感觉恢复，术后1 周再植指尖伤口愈合后，早期使用自粘绷带加压包扎， 辅以合成胶泥结合压迫按摩，在指尖环形瘢痕局部定点按摩，按摩指与瘢痕不产生摩擦力，每1～2 小时1 次，每次2～3 min。

1.3 评价指标

1.3.1 Semmes-Weinstein 单纤维感觉测定即S-W单丝检查法，是1 种精细的触觉检查，测定从轻触到深压的感觉，客观地分为5 级，测定器由20 根不同编号的尼龙单丝组成，最粗6.65 号，最细1.65 号。检查在安静环境下进行，受试者闭目，凭感觉回答知与否，10 次中回答正确7 次即为正确。 采用S-W 单丝检查法评定标准分级进行评定［7］，正常轻触觉1.65～2.83，轻触觉减退3.22～3.61，保护性感觉减退4.31～4.56， 保护性感觉丧失4.56～6.65， 感觉完全丧失＞6.65。

1.3.2 两点辨别觉测试 （Two-Point discrimination test，2-PD）测试再植指尖术后6 个月的静态2-PD，采用专门的测试器具，从10 mm 开始，根据患指的测试情况逐渐缩小或扩大， 患者闭眼回答检查者测试过程中是几个点，提问3 次，答对2 次即可进行缩小范围检查，最终检查者测定最小两点距离。采用英国医学研究委员会（British Medical Re-search Council，BMRC）感觉功能恢复分级进行评定［8］。

1.3.3 瘢痕情况采用温哥华瘢痕评定量表（Vancouver Scar Scale，VSS）进行评定［9-11］。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。 计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验；理论频数＜1， 使用Fisher 确切概率法。 计量资料以均数± 标准差描述，组间比较应用t 检验。 以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后6 个月再植指尖单纤维感觉情况见表1。

表1 两组患者术后6 个月再植指尖单纤维感觉情况

2.2 两组患者术后6 个月两点辨别觉分级情况见表2。

表2 两组患者术后6 个月两点辨别觉分级情况

2.3 两组患者术后6 个月瘢痕评分情况见表3。

表3 两组患者术后6 个月瘢痕评分情况

3 讨论

当今断指再植的手术成功率已达到了90%［12］，指尖虽然是在末端， 但在整个手部的活动中是必不可少的， 护理不当将会严重影响患者手指感觉和精细动作的完成［13］。因此，如何进行手术修复及术后护理成为帮助指尖再植术后患者渡过几个难关的关键。

3.1 存活关：早期干预指尖离断因指端末梢神经细微，术后护理较为困难，仍有一部分会出现血管痉挛等危象，所以术后早期干预是关键。 本研究术后配合术后早期氧疗，可使患指局部血管扩张，研究显示［1］，氧疗能够改善局部氧浓度， 从而使伤口有效愈合，再结合生理盐水局部点滴避免纱布干结卡压、口服抗凝药物的合理应用。 刘林增［14］指出，复方丹参滴丸具有多层面和多靶点地抑制血小板活化及聚集功能，可影响凝血功能，与早期氧疗结合后进一步增加再植指尖末梢血流关注量，从而提高再植指尖的存活质量。

3.2 功能关： 综合康复指尖离断后常导致神经损伤， 出现运动和感觉功能的丧失， 严重影响生活质量，手术可以完成神经吻合和修复，而感觉的恢复需要神经纤维生长，因神经纤维生长速度缓慢，且与周围组织相互交错粘连， 所以单纯的神经电刺激等康复手段以及神经营养药物的应用无法较好地使损伤的神经有效地恢复感觉功能。 本研究重视感觉功能训练，通过术后当日即进行触觉训练，建立早期视、触觉反馈， 加以维持4～8 周的动静态触觉训练结合，联合冷热水温度感觉训练、综合训练以及技能训练，全方位地帮助患者恢复感觉功能。指尖离断因不累及远侧指间关节， 通常指尖再植成功后能够较好地配合术后关节活动，术后0～1 周上肢未累及关节等主动活动练习，术后2～4 周进行早期远侧指间关节的主被动活动等。朱一飞等［15］指出，有效的康复程序能够促进断指再植患者手部功能的感觉恢复和关节活动。 指尖再植术后2-PD 明显差于健侧手指，早期的触觉、 温度觉训练有利于提高再植指尖的2-PD，且训练方式简单有效，患者易掌握，家属也可配合完成，能提高患者积极康复的信心。

3.3 疤痕关: 持续加压指端神经损伤后引起周围组织的水肿和粘连，伤口愈合后环形瘢痕明显，瘢痕会影响手指末梢感觉功能恢复， 影响手指感觉功能，临床上常规使用消肿药物以及疤痕贴等外用药物无法解决问题，正确及时的护理措施是必要的，本研究术后压力指套需持续加压3～6 个月，保证三要素，即早、紧、久，术后3 周对手指感觉功能恢复至关重要。 阳庆军等［16］指出，想要减轻瘢痕产生所导致的并发症就尽早开始压力疗法，本研究在术后1 周即开始使用压力指套，患指的消肿速度更快、瘢痕修复的情况较对照组更优。顾向军等［17］指出，患指早期消肿祛瘢可以帮助早期恢复感觉功能，也有助于术后早期功能锻炼。

4 小结

指尖离断再植静脉吻合术后进行及时、 有效的护理措施，联合早期感觉再教育训练、早期压力疗法以及瘢痕按摩等康复护理措施， 能够提高再植指尖的存活质量、感觉功能的恢复以及减轻瘢痕增生，值得在临床推广应用。