健康教育结合坐位调膝法治疗膝骨关节炎的效果观察

欧阳卉英，张 欢，朱妹妹

（上海市静安区江宁路街道社区卫生服务中心，上海 200040）

膝关节骨性关节炎（osteoarthritis of knee，KOA）好发于中老年群体，临床发病率较高，又称为退行性膝骨关节炎。 通常情况下，KOA 的病程进展较慢，多发病数年或数十年才会出现明显关节疼痛不适症并伴有屈伸活动障碍， 但临床不适症状的出现必然会影响患者的生活质量， 同时也加重社会和家庭的经济负担。 对膝骨关节疾病的有效治疗可明显改善膝关节功能［1］。 坐位调膝法由上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院膝关节疾病推拿团队首创， 作为一种新的中医治疗方法目前已经在膝关节病治疗中得到广泛应用，对患者有明显的即刻镇痛疗效［2］。 该方法能够显著改善膝关节的疼痛与屈伸功能障碍，提高患者的生活质量。而健康教育对于KOA 患者的治疗亦大有裨益。本研究以健康教育为要求，结合中医特色疗法治疗膝骨性关节炎， 旨在对其疗效进行初步分析，优化临床治疗方案。

1 对象与方法

1.1 对象选取2018 年1—12 月于本社区卫生服务中心有效治疗的膝关节病患者120 例， 关节疼痛和屈伸不利表现明显，随机分为观察组（n=60）和对照组（n=60）。观察组中，男18 例，女42 例，年龄41～87 岁，平 均年 龄（52.7 ± 2.6）岁，平 均 病 程（8.2 ±4.5）个月。 对照组中，男11 例，女49 例，年龄48～71 岁，平均 年 龄（51.7 ± 8.1）岁，平 均病程（9.9 ±6.5）个月。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：依据Kellgren-Lawrence 分期［3］，均诊断为早、中期膝关节骨性关节炎；自愿配合本研究。 诊断标准［4］：膝关节骨性关节炎的诊断标准参考中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南。 排除标准：膝关节内外侧副韧带损伤；关节有畸形；半月板手术史；皮肤有未愈合创伤；严重骨质疏松症、骨肿瘤、骨折早期、截瘫初期等其他情况。

1.2 方法两组患者治疗期间注意观察不良反应，常见为晕厥、关节肿胀、疼痛，并做好对应措施。

1.2.1 对照组治疗方法均采取温针灸治疗，患者采取坐位，将膝关节自然弯曲，取足三里穴、血海穴、内外膝眼穴、阳陵泉穴及阴陵泉穴。疗程结束后采用常规功能康复教育，护理人员指导患者关节康复练习，如慢跑、散步、游泳，同时加强患肢肌力锻炼，如伸膝运动、内收肌练习、外展肌练习等，可有效促进膝关节的血液循环，有利加快关节功能的康复。

1.2.2 观察组治疗方法①坐位调膝法。患者面对医师取坐位，医师与其相对而坐。医师将其患肢的踝关节适当旋转，两手拇指置于髌骨下缘向上顶推，余四指环抱腘窝松动胫股关节， 同时嘱患者配合缓慢坐立运动，如此重复3 次［2］。 每周3 次，4 周为1 个疗程。②健康教育。 在常规功能康复教育基础上，根据本研究内容制订相应的“膝骨关节炎患者健康教育手册”［5-7］, 并开展相应的授课，每周1 次，每次1.5～2.0 h，4 周为1 个疗程。 均由研究人员进行授课。 授课的主要内容包括：认知行为宣教，了解患者对膝骨关节炎的认知以及来源渠道， 初步评估患者的认识水平，进行相关知识的宣教，内容为膝骨关节炎的概念、症状、病因、危险因素、危害及治疗方法等，病理机制以及相应的表现。自我管理行为宣教，了解患者既往疾病管理情况，解答患者存在的问题，帮助患者制订合理的疾病管理方法， 让患者意识到自我管理的重要性。尽量要求家属陪伴，重点讲述膝骨关节炎家庭支持的重要性、必要性以及策略方法。提供自我管理的技巧（例如制订合理的目标、解决生活中的问题、树立积极向上的心态、提高自我管理效率等）。集体宣教，每月开设1 次膝骨关节炎健康知识讲座，会议的内容主要包括疾病的基本知识、管理方法、患友之间经验交流以及答疑解惑等。 提供膝骨关节炎临床症状管理（物理治疗方案以及药物使用方案）、制订膝关节保护措施、运动锻炼计划（包括肌肉训练、平衡训练及运动中的保护措施）、情绪管理（疏解压抑的心情、积极的社交等）、饮食管理（健康饮食及体重控制）。

1.2.3 观察指标

1.2.3.1 膝关节功能评分治疗前后的膝关节功能评分主要参照美国HSS 膝关节评分标准［3］，评估项目包括6 个加分项、1 个减分项。 临床疗效：≥85 分为优；70～84 分为良；60～69 分为中；＜60 分为差。

1.2.3.2 膝关节疼痛评价采用视觉模拟评分法（VAS）［8］，在0～10 刻度尺上，根据自身疼痛选定数字，0 分为无疼痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为极疼痛。对患者膝关节内侧、外侧疼痛进行评分。

1.2.3.3 临床总有效率依据《中药新药治疗骨性关节炎临床研究指导原则》［4］。 治愈：疼痛和肿胀消失，膝关节活动正常，步行下蹲无痛，无复发，HSS 评分为优；显效：肿胀疼痛减轻，过度劳累后仍有疼痛，膝关节活动基本正常，HSS 评分为良；有效：疼痛有所缓解， 关节功能有明显进步， 关节活动轻度受限，HSS 评分为中；无效：肿胀反复发作，膝关节疼痛无缓解，HSS 评分为差。 总有效率=治愈率+显效率+有效率。 同时记录并比较两组患者的不良反应。

1.2.4 统计学方法采用SPSS 20.0 软件进行统计分析［9］。 计量资料以均数± 标准差描述，应用t 检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后关节内、 外侧VAS 评分情况见表1。

表1 两组患者治疗前后关节内、外侧VAS 评分情况 （分，±s）

表1 两组患者治疗前后关节内、外侧VAS 评分情况 （分，±s）

组别 n 关节内侧VAS 评分 关节外侧VAS 评分治疗前 治疗前 治疗后观察组 60 6.47 ± 1.24 3.47 ± 1.31 8.27 ± 1.11 4.33 ± 1.21对照组 60 8.57 ± 1.52 6.32 ± 1.82 8.33 ± 1.91 6.57 ± 1.76 t 值 16.730 23.870 9.440 9.140 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001治疗后

2.2两组患者治疗前后HSS各项指标评分情况见表2。

表2 两组患者治疗前后HSS 各项指标评分情况 （分，±s）

内容 观察组（n=60） t 值 P 值 对照组（n=60） t 值 P 值治疗前 治疗后 治疗前 治疗后疼痛评分 11.17 ± 4.63 22.83 ± 5.51 -16.120 ＜0.001 11.65 ± 4.34 17.82 ± 5.54 -8.720 ＜0.001活动度评分 8.81 ± 3.12 11.13 ± 2.87 -5.440 ＜0.001 8.12 ± 3.54 11.20 ± 2.01 -7.520 ＜0.001功能评分 13.07 ± 4.23 18.13 ± 2.72 -10.010 ＜0.001 11.07 ± 5.21 14.11 ± 2.12 -5.370 ＜0.001肌力评分 5.20 ± 2.69 7.20 ± 2.34 -1.760 0.094 4.40 ± 2.95 6.60 ± 2.99 -1.650 0.115屈膝畸形评分 4.10 ± 3.07 7.20 ± 3.11 -2.230 0.038 3.10 ± 3.44 4.50 ± 4.37 -0.790 0.437稳定性评分 5.80 ± 2.93 7.80 ± 1.68 -1.860 0.078 5.00 ± 2.35 6.50 ± 2.83 -1.280 0.215临床疗效评分 48.10 ± 7.79 73.20 ± 4.80 -8.660 ＜0.001 42.50 ± 7.73 59.60 ± 8.09 -4.820 ＜0.001

2.3 两组患者治疗后HSS 和VAS 评分情况见表3。

表3 两组患者治疗后HSS 和VAS 评分情况 （分，±s）

表3 两组患者治疗后HSS 和VAS 评分情况 （分，±s）

关节内侧VAS 评分观察组 21.83 ± 4.11 14.13 ± 2.17 18.53 ± 2.42 7.20 ± 2.34 7.20 ± 3.11 7.80 ± 1.68 73.2 ± 4.80 5.03 ± 1.27 3.74 ± 1.65对照组 12.83 ± 5.25 10.22 ± 2.21 16.11 ± 2.32 6.60 ± 2.98 4.50 ± 4.37 6.50 ± 2.83 59.6 ± 8.09 6.98 ± 1.86 6.70 ± 1.52 t 值 13.430 12.560 7.180 0.499 1.580 1.240 4.560 -8.610 -13.120 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.624 0.130 0.229 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 HSS 疼痛评分 活动度评分 功能评分 肌力评分 屈膝畸形评分 稳定性评分 临床疗效评分关节外侧VAS 评分

2.4 两组患者临床总有效率情况见表4。

表4 两组患者临床总有效率情况

2.5 两组患者治疗后不良反应治疗期间及疗程结束后2 周随访， 两组患者均未出现明显临床不适症状及不良反应，安全级别均为1 级。

3 讨论

3.1 健康教育结合坐位调膝法治疗膝骨关节炎疗效显著本研究结果表明， 健康教育结合坐位调膝法治疗膝骨关节炎的即刻镇痛效果及临床疗效均显著。 首次治疗后观察组的关节内、外侧VAS 评分低于治疗前评分，也低于对照组治疗后评分，差异有统计学意义（P＜0.05），提示坐位调膝法即刻镇痛效果明显。 全部疗程结束后， 两组患者临床总有效率比较，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 观察组HSS 临床疗效评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示加强健康教育具有更为积极的治疗作用， 可有利促进膝关节各项功能的恢复。

3.2 健康教育结合坐位调膝法治疗膝骨关节炎的优势大部分膝关节病患者均为老年人， 当病变发展且无法进行有效治疗， 膝关节的病理性病变就会发生，出现膝关节畸形，膝关节疼痛以及行走困难等结果。患者在临床治疗过程中因治疗时间过长、经济负担较重而选择中途中止治疗，这是其日后反复发作、久治不愈的重要原因。因此，需要广大医务工作者探索简便、疗效巩固的治疗方法，以期取得快速见效的结果。 膝骨关节炎的治疗重在调整关节面位置，松解局部挛缩的肌腱， 实现静态受力平衡和动态运动平衡［10］。 本研究的坐位调膝法作为一种中医外治法已经在临床中广泛应用， 可以使关节周围的组织粘连得到松解，髌骨活动度增大，且降低膝关节的内压， 使关节间隙扩大的同时调整下肢力线， 改善Q角， 纠正髌股关节对合， 使膝关节达到动静态的平衡；同时，通过坐位调膝法，能够促使血液循环得到改善，加强了软骨的代谢，减缓关节软骨组织的退变［11］。 同时，该方法操作简便，治疗过程短，即刻镇痛效果明显。研究表明，早期进行肌肉和关节功能锻炼，将利于膝关节功能的恢复［12］，但常规功能锻炼耗时长，见效慢，会导致患者特别是老年患者对康复失去信心，无法坚持锻炼。本研究在常规功能康复教育基础上增加了认知行为和自我管理行为方面的宣教， 并开展集体宣教的模式， 可以帮助患者重塑认知，对各种不适症状有充分的心理准备和应对技巧，提高患者对KOA 防治知识的知晓率和对康复治疗的依从性，促使其自觉纠正不良生活方式，减少各种危险因素，帮助患者心理愉悦地进行功能锻炼，有利于膝关节各项功能的恢复。 从短期看，可降低治疗期间患者相关不良反应的发生风险，促进患者病情恢复［13］。 从长期看，对缓解症状、恢复关节功能也有良好的促进作用。

3.3 本研究的不足本研究中， 两组患者治愈率均为“0”，考虑到膝骨关节炎本身为退行性病变，采用非手术治疗的方式只能对部分早期病患者产生较好的效果［14］，而对于中、晚期患者，因关节软骨磨损的不可逆性，非手术治疗不可能达到临床治愈的效果，可以建议患者采用关节镜下微创手术、截骨矫正术、人工关节置换术等手术治疗。 临床上也有采用中医内、外治疗的方法治疗［15］。两组患者治疗前后肌力和稳定性均无明显改善， 考虑到膝关节的退行性病变可能会造成Q 角、髌骨股骨接触面、髌骨股骨间压力等生物力学方面的改变。 这些改变可导致肌力的减退，进一步影响关节的稳定性［16］，同时本研究治疗周期较短， 很难在短时间内使肌力恢复到正常的功能状态。

4 小结

针对性的健康教育可改善患者的负面情绪，使其能主动参与疾病的管理， 提高了患者膝关节功能训练的持续性，而坐位调膝法治疗周期短，可加强患者坚持治疗的信心，两者结合令患者临床获益，今后可进一步优化该治疗方法［17-18］，并在临床推广应用。