共情能力在ICU 护士死亡焦虑与临终关怀态度中的中介作用

何月月，尹安春，黄秀美，刘思雨

（大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011）

近年来，随着姑息治疗在我国的发展，帮助终末期患者实现“优逝”已得到越来越多国内外学者的重视［1］。 ICU 作为挽救危重患者生命的场所，虽然可提高抢救的成功率，但由于患者基础疾病、感染等原因病死率一直位于前列［2］。ICU 护士作为救护患者的一线人员可能随时面临着生命终末期的患者， 应做好终末期患者的临终关怀， 而决定临终关怀质量的重要因素就是临终关怀态度， 即护士为临终患者提供照护时的看法和采取的行动［3］。 死亡焦虑是指当人类面临死亡威胁，启动防御机制所产生的一种消极的心理状态［4］，恐惧管理理论（Terror Management Theory, TMT）认为，死亡认知可能会对行为有一定的影响。 护士共情能力是指护士能站在患者的角度感知自己和患者的情绪， 能识别和评价患者的情感状况， 满足患者的躯体需要和减轻其心理痛苦的一种情感体验能力［5］。 本研究探讨共情能力在ICU 护士死亡焦虑与临终关怀态度中的中介作用， 以期为改善护士临终关怀态度的干预方案提供理论依据， 帮助ICU 终末期患者在临终能接受更好的照护。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象采用方便抽样法，选取2018 年10—11 月就职于本院的ICU 护士165 名，进行问卷调查。纳入标准：持有中华人民共和国护士执业证书；工作年限1 年及以上；工作科室为ICU；对本研究知情同意并自愿参与。 排除标准：病假、事假或外出进修。

1.2 方法

1.2.1 调查方法由研究者向ICU 护士发放问卷。 问卷采用统一的指导语说明问卷的填写方法，匿名填写，指导护士按照真实的想法回答， 选择与真实想法最为接近的选项。所有问卷均当场发放并回收，共发放问卷170 份，回收有效问卷165 份，有效回收率97.1%。

1.2.2 调查工具

1.2.2.1 一般资料调查表该问卷由研究者自行设计，包括性别、年龄、护龄、学历、职称、接受临终关怀教育情况等13 项内容。

1.2.2.2 佛罗梅尔特临终关怀态度量表中文版（Frommelt Attitudes Toward Care of the Dying Scale Form B，FATCOD-B）FATCOD-B 量 表 由Frommelt［6］研制，经王丽萍［7］于2016 年进行汉化，经过文化调试及修改后形成FATCOD-B 量表中文版。 该量表共29 个条目，按Likert 5 级评分法计分，包括非常不同意、不同意、不确定、同意、非常同意5 个等级，总分为29～145 分，得分越高，说明态度越积极。 该量表分为针对临终关怀患者利益的态度、 针对临终关怀患者的关怀态度、针对家属支持必要性的态度、与临终患者交流的态度、 针对患者家属的关怀态度和针对照顾临终患者出现恐惧不安心理的态度6 个维度。 总量表的Cronbach’ α 系数为0.79，内容效度为0.92。

1.2.2.3 死亡焦虑量表中文版 （Chinese Version of Templer's Death Anxiety Scale，CT-DAS）CT-DAS量表由Templer 设计， 经杨晓红等对其进行修订形成CT-DAS 量表中文版。 该量表共15 个条目，评分采用是/非方式，总分0～15 分，分值越高，其死亡焦虑越严重。 该量表分为情感、压力与痛苦、时间意识和认知4 个维度［8］。 该量表Cronbach’α 系数为0.71，重测信度为0.83。

1.2.2.4 人际反应指针量表中文版（Interpersonal Response Index-C，IRI-C）IRI-C 量表［9］由Davis 等编制，经吴静吉等修订形成IRI-C 量表中文版。 该量表包括22 个条目，总分为0～88 分，得分越高，说明共情能力越强。 该量表分为观点采择、想象力、同情关心和个人痛苦4 个维度。 该量表的Cronbach’ α 系数为0.71，重测信度为0.56～0.82。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 24.0 软件进行统计分析。 计量资料以均数± 标准差描述，计数资料以频数、构成比描述。共情能力、死亡焦虑和临终关怀态度的相关性应用Pearson 相关分析。探索共情能力是否为死亡焦虑和临终关怀态度中介变量应用回归分析。 采用AMOS 24.0 软件建立结构方程模型。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2.1 一般资料165 名ICU 护士中，男3 名，女162 名；平均年龄（31.4 ± 4.8）岁；护龄：＜10 年83 名，≥10 年82 名；科室：中心ICU 29 名，心脏ICU41 名，急诊ICU 54 名，神经内科ICU 30 名，神经外科ICU 11 名；学历：中专8 名，大专27 名，本科127 名，研究生及以上3 名；职称：护士42 名，护师86 名，主管护师及以上37 名；接受临终关怀教育情况：系统学习课程34 名，其他课程有涉及121 名，从未涉及10 名。

2.2 ICU 护士临终关怀态度、死亡焦虑、共情能力得分情况ICU 护士临终关怀态度总分为（97.3±10.4）分，各维度的得分情况：针对临终关怀患者利益的态度（22.1±3.1）分，针对临终关怀患者的关怀态度（20.3±3.9）分，针对家属支持必要性的态度（17.2±1.6）分，与临终患者交流的态度（12.4 ± 2.7）分，针对患者家属的关怀态度（15.9±2.4）分，针对照顾临终患者出现恐惧不安心理的态度（9.5±2.4）分。 ICU 护士死亡焦虑总分为（8.5±2.9）分，各维度的得分情况：情感（2.5 ± 1.4）分，压力与痛苦（3.1 ± 1.0）分，时间意识（1.2 ± 0.8）分，认知（1.7 ± 1.0）分。 ICU 护士共情能力总分为（53.8±10.4）分，各维度的得分情况：观点采择（11.7 ± 3.7）分，想像力（15.3 ± 4.3）分，同情关心（17.9±3.8）分，个人痛苦（8.9±4.3）分。

2.3 ICU 护士临终关怀态度与死亡焦虑、共情能力的相关性分析见表1。

表1 ICU 护士临终关怀态度与死亡焦虑、共情能力的相关性分析

2.4 共情能力在临终关怀态度、死亡焦虑的中介效应分析ICU 护士临终关怀态度与死亡焦虑和共情能力均存在相关性，采用温忠麟等［10］提出的中介效应检验方法， 检验共情能力在临终关怀态度与死亡焦虑间的中介作用。 以临终关怀态度为因变量（Y），以为死亡焦虑自变量（X），以共情能力为中介变量（M）。第1 步：以死亡焦虑为自变量， 临终关怀态度为因变量进行回归分析，得到c=-0.805；第2 步：以死亡焦虑为自变量，共情能力为因变量进行回归分析，得到a=0.773；第3 步，以共情能力、死亡焦虑为自变量，临终关怀态度为因变量进行回归分析，得到c’=-1.032，b=0.293。c’＜c，即共情能力纳入回归方程后，死亡焦虑的回归系数减少,说明共情能力在临终关怀态度与死亡焦虑间的中介作用，此效应为部分中介效应。 见表2。

表2 共情能力在临终关怀态度、死亡焦虑的中介效应分析

2.5 结构方程模型的构建为进一步探讨共情能力在死亡焦虑和临终关怀态度的中介作用， 采用AMOS 24.0 软件建立结构方程模型对中介作用进行验证。 根据中介效应检验的结果， 模型的构建方式为以死亡焦虑为自变量，同时将情感、压力与痛苦、时间意识和认知4 个维度作为死亡焦虑的潜变量指标； 以共情能力为中介，同时将观点采择、想像力、同情关心和个人痛苦4 个维度作为共情能力的潜变量指标； 以临终关怀态度为因变量，同时将针对临终关怀患者利益的态度、针对临终关怀患者的关怀态度、 针对家属支持必要性的态度、与临终患者交流的态度、针对患者家属的关怀态度和针对照顾临终患者出现恐惧不安心理的态度6 个维度作为临终关怀态度的潜变量指标（扫描文末二维码可了解共情能力在死亡焦虑与临终关怀态度的关系模型图的更多图文信息）。 模型构建后，根据模型修正指数(Modification Indices，MI)进行模型修正，添加了3 条路径后， 模型的各项指标为：x2/df=1.451，GFI=0.906；CFI=0.926；IFI=0.927；TLI=0.919；RMSEA=0.052（标准：x2/df＜2.00；GFI、CFI、IFI、TLI＞0.90；RMSEA＜0.08），各项拟合指标均达到标准，认为该模型可以接受，且各路径系数均达到显著水平， 拟合较好。 应用Bootstrap法对中介作用进行检验, 结果显示，死亡焦虑对临终关怀态度的总效应、直接效应、间接效应的95%置信区间均不包括0， 证明共情能力在死亡焦虑对临终关怀态度的影响中起中介作用，此中介效应为部分中介效应，与回归检验的结果相同，中介效应占总效应的20%。

3 讨论

3.1 ICU 护士临终关怀态度有待提高本研究结果显示，ICU 护士临终关怀态度总分为（97.3± 10.4）分，与我国学者对该群体的研究结果基本一致［11］，但与国外护士群体比较时，ICU 护士临终关怀态度处于较低水平［12］，表明ICU 护士群体在面对临终患者时， 照护积极性不高，原因可能为ICU 护士经常面对患者的死亡，护士易产生内疚感、挫败感等负性情绪，影响对疾病终末期患者的临终关怀态度。 此外，ICU 护士工作繁琐，压力较大，面对患者的死亡只能投入更繁琐的工作中，而缺乏过多的时间思考护理质量和临终关怀。 因此，护理管理者在安排合理的工作量的同时， 应关注护士的临终关怀态度，可通过系统的临终关怀教育培训，教会护士为患者提供正确的临终关怀照护，提高护士的人文关怀能力，最终将有利于提升ICU 护理人文关怀的整体氛围［13］。

3.2 ICU 护士死亡焦虑较高在死亡焦虑及各维度的得分中，ICU 护士死亡焦虑总分为（8.5 ± 2.9）分，总分及各维度得分均高于国内外其他学者的研究结果［14］。 原因可能为ICU 特殊的职业环境，是由监视器、泵、通风机等仪器和传呼机、警报器等持续不断的噪音所构成的工作场所， 给护士带来了巨大的生理和心理压力；其次，ICU 护士面临抢救的患者，抢救无效的结果经常出现，与ICU 拯救生命的使命产生冲突，护士会因此感到沮丧、失望，甚至害怕面对死亡；同时，患者时刻面临着死亡的威胁，恐惧、绝望等心理应激给患者带来了巨大的心理压力， 护士在与患者的接触中也会感知负性情绪，加重自身的死亡焦虑。

3.3 ICU 护士共情能力偏低共情是护患沟通所应具备的基本技能， 帮助护士能真正理解患者。 本研究中，ICU 护士共情能力总分为（53.8 ± 10.4）分，该结果与我国其他学者的研究结果基本一致［15-16］，共情能力总分和各维度得分均处于较低水平， 其中观点采择和个人痛苦得分最低，均低于中间值。观点采择就是感知他人传递的想法， 而ICU 护士常常无法理解危重患者的需求，常见原因包括护士工作节奏快、患者无法正常沟通表达等。 个人痛苦指因为他人的痛苦事件给自己带来悲伤的感觉，ICU 护士在长期面临患者的痛苦经历后，会产生情感耗竭，以减轻个人痛苦。 而共情是护士沟通能力必不可少的部分， 护士在与临终患者的沟通中不具备足够的共情能力，患者将难以感到被理解、被尊重。因此，对护士共情能力的培养也是拉近与患者沟通距离的有效方法。

3.4 ICU 护士临终关怀态度与死亡焦虑、共情能力的相关关系ICU 护士临终关怀态度与死亡焦虑总分呈负相关，与国内外学者的观点基本一致［17-18］，也就是死亡焦虑对护士的临终关怀态度起负向预测作用。 护士在与临终患者的接触过程中， 直接或间接受到来自患者或家属痛苦的影响，产生较高的死亡焦虑，改善死亡焦虑可以帮助护士转变临终关怀态度， 提高临终关怀的质量。临终关怀态度与共情能力呈正相关关系，与李红梅等［19］的结果基本一致，ICU 护士在配合抢救工作的同时， 面临患者的死亡不可避免地给护士带来悲伤等负性情绪，长期的情感消耗使护士产生共情疲劳，减少了共情能力［20］，影响自身对临终关怀的看法。结构方程模型结果显示， 共情能力在ICU 护士死亡焦虑对临终关怀态度的影响中起部分中介作用， 提示死亡焦虑不仅对临终关怀态度有负向的预测作用， 还会以共情能力为中间变量间接正向预测临终关怀态度。 结果表明，ICU 护士死亡焦虑会影响自身对死亡的态度，不愿意面对死亡，导致临终关怀态度水平较低；同时，死亡焦虑也能帮助护士站在患者的角度， 更易与患者产生共情，更能理解临终患者的需求，改善临终关怀态度。因此， 适当的死亡焦虑水平， 且保持与患者的共情能力，对改善ICU 护士的临终关怀态度有重要意义。护理管理者可对ICU 护士等高死亡焦虑群体增加死亡教育的相关课程， 帮助护士在参与临终患者救治的同时理解患者的不良情绪，对患者展开相应的死亡教育，提高患者的临终质量。此外，护理管理者还应对ICU 护士定期开展共情培训课程， 增加护士与临终患者的情感共鸣，改善护士的临终关怀态度。