恶性孤立性肺结节患者预后因素分析

欧阳雨晴，倪莲芳，刘新民

(北京大学第一医院老年内科，北京 100034)

随着低剂量计算机断层扫描(low-dose computed tomography, LDCT)在临床的广泛应用，诊断为孤立性肺结节(solitary pulmonary nodules, SPN)的患者明显增多。孤立性肺结节是指单一的、边界清楚、影像不透明、直径≤3 cm、被肺组织完全包绕，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节。许多研究报道了孤立性肺结节的早期筛查与诊断[1-2]，但对于其预后却鲜见报道。本研究回顾性分析北京大学第一医院2006年4月至2013年12月收治的影像学诊断为孤立性肺结节，并经手术病理诊断为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)Ⅰa期患者的临床、影像学、病理学及随访资料，分析恶性孤立性肺结节患者生存情况，探讨其预后影响因素，以期指导临床。

1 资料与方法

1.1 研究对象

入选标准：影像学符合孤立性肺结节诊断，经手术治疗、病理诊断符合国际肺癌研究协会第8版肺癌TNM分期为非小细胞肺癌Ⅰa期的患者。

排除标准：病例资料不全，无法配合随访，或因围手术期并发症死亡的患者。

检索北京大学第一医院2006年4月至2013年12月影像学诊断为孤立性肺结节，并经手术病理诊断为非小细胞肺癌 Ⅰa期的患者，共纳入病例172例。

1.2 研究方法

通过电子病历系统收集病例资料，随访资料通过电话随访获得。随访过程将手术日期作为随访起始时间，将随访过程中出现死亡或失访作为随访终点，记录随访时间及死亡原因。随访截止时间为2017年1月1日。总生存期(overall survival, OS)是从手术切除日期到死亡日期或最后一次随访的时间。收集患者性别、年龄、症状、吸烟、合并症、肿瘤标志物、结节类型、手术方式、结节部位、病理类型、结节大小、分化程度、Ki-67表达水平、EGFR基因突变、总生存期、死亡原因等资料,研究涉及的症状包括发热、咳嗽、咯血、憋气、体质量下降。一生中连续或累计吸烟6个月或以上者定义为吸烟者[3]。合并症以查尔森合并症指数(Charlson comorbidity index, CCI)表示。血清肿瘤标志物包括癌胚抗原 (CEA<5.0 μg/L)、神经元特异性烯醇化酶 (NSE<16.3 μg/L)、鳞状细胞癌相关抗原 (SCC<1.5 μg/L)、细胞角蛋白19片段 (CYFRA21-1<3.3 μg/L)、胃泌素释放肽前体 (PRO-GRP<69.2 ng/L)和组织多肽抗原 (TPA<120.0 U/L)，其中有1项或多项升高定义为血清肿瘤标记物升高。肺癌手术病理标本经免疫组织化学染色Ki-67阳性为细胞核着色，采用Ki-67阳性肿瘤细胞占标本中全部计数细胞的百分数定义为Ki-67增殖指数(Ki-67 proliferation index, Ki-67 PI)。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0，使用Kaplan-Meier方法估计总生存期，并使用Cox比例风险回归模型进行单因素检验，选取有统计学意义的指标(选取P≤0.2)纳入Cox回归模型进行多因素回归分析，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入恶性孤立性肺结节患者172例，年龄32～81岁，中位年龄61岁，其中男性88例，女性84例，患者临床、影像及病理资料见表1。68%的患者无吸烟史，63%的患者无任何症状，经开胸肺叶切除术治疗。71%的患者病理类型为腺癌，其他病理类型主要包括鳞癌、大细胞癌、黏液表皮样癌。在EGFR基因突变的22例患者中，有2例术后应用了酪氨酸激酶抑制剂。

2.2 生存及预后因素分析(图1～3，表2)

研究随访时间36～129个月，中位数65个月。共有25例患者在随访期间死亡， 16例患者死于肺癌，其中10例病理类型为腺癌，4例为鳞癌。恶性孤立性肺结节术后患者3年总生存率为93.6%，5年总生存率为89.8%。本研究病例中，磨玻璃样结节(ground-glass opacity nodules, GGO)患者的5年生存率为100%。

单因素分析发现性别、年龄、Ki-67表达水平对患者总生存率有显著性影响(P<0.05)，症状、合并症评分、吸烟、肿瘤标志物、结节类型、手术方式、结节部位、结节大小、病理类型、分化程度对患者总生存率无显著影响(P>0.05)。性别为男性、年龄大于等于65岁、Ki-67高表达可能提示总生存期较短(表2)。将性别、年龄、吸烟、结节大小、分化程度、Ki-67表达水平纳入Cox多因素回归模型，发现年龄大于等于65岁和Ki-67高表达与患者较差的总生存率相关(表3)。分析肺癌特异生存率发现，不同年龄组的肺癌特异生存率之间差异无统计学意义(P=0.253)。

表1 病例基线数据Table 1 Patient demographic data

CCI, Charlson comorbidity index; GGO, ground-glass opacity nodules; VATS, video-assisted thoracic surgery; SSN, sub-solid nodules; SN, solid nodules.

表2 恶性孤立肺结节患者生存分析及预后影响因素的单因素分析结果Table 2 Survival analysis and univariant analysis of malignant SPN patients overall survival

CCI, Charlson comorbidity index; GGO, ground-glass opacity nodules; SSN, sub-solid nodules; SN, solid nodules; VATS, video-assisted thoracic surgery.

表3 恶性孤立肺结节患者预后影响因素的Cox多因素回归分析Table 3 Multivariant analysis of malignant solitary pulmonary nodules patients overall survival

3 讨论

手术是肺癌高危人群或病理提示恶性肺结节患者的首选治疗方案，早期手术治疗的Ⅰa期非小细胞肺癌仍有一定比例因肺癌复发死亡,因此，分析恶性孤立性肺结节患者的术后生存情况，探究影响生存的因素，对改善恶性孤立性肺结节患者的预后有重要意义。

本研究影像学表现为孤立性肺结节、病理诊断为Ⅰa期非小细胞肺癌患者经手术治疗，术后3年生存率93.7%， 5年生存率为89.9%。这与Higuchi等[4]研究中,病理分期同为Ⅰa期非小细胞肺癌患者的5年生存率相似，明显高于Khullar 等[5]临床Ⅰa 期非小细胞肺癌患者术后71%的5年总生存率。

既往研究显示，女性患者的生存预后显著优于男性患者，平均生存期较男性长19.6个月[6]。本研究女性患者术后5年生存率较男性高12.2%。Yoshida等[7]的研究结果显示，女性患者术后5年生存率比男性高18.9%， 这可能与女性患者较高的肺癌筛查比例及高分辨CT发现磨玻璃结节和亚实性结节在女性患者中比例偏高有关。但女性患者术后预后较好的具体机制尚不明确，推测可能与内分泌及基因差异有关。本研究显示年龄对恶性孤立性肺结节患者术后总生存率有显著性影响，65岁及以上老年患者的术后生存率明显低于65岁以下患者组，这与既往研究结论一致[6]。Ryu等[8]的研究也发现年龄是Ⅰ期腺癌患者重要的预后因素，调整性别、查尔森合并症指数、吸烟、组织类型、肿瘤大小等变量后，高龄组(≥68岁)的死亡风险较低龄组显著增加，进一步分析疾病特异生存率显示，肺癌特异生存率在65岁及以上老年患者与低于65岁患者组间差异无统计学意义。

Ki-67蛋白在细胞间期和有丝分裂期都发挥了重要作用，它高度表达于细胞周期中的细胞，而在静止期细胞中表达明显降低，因此，临床中Ki-67已成为评估多种恶性肿瘤增殖的重要标志物[9]，在既往大型研究报告中具有良好的预后价值[10-11]。本研究单因素和多因素分析结果显示，高Ki-67增殖指数预示恶性孤立性肺结节患者术后较低的总生存率。Ahn等[12]的研究纳入116例非小细胞肺癌根治术后的患者，结果显示Ki-67高表达在男性、吸烟者、非腺癌患者中更常见。对于肺癌射频消融术后的患者，Ki-67在肺癌组织中较高的表达水平与较差的局部肿瘤无进展生存期以及疾病特异生存期有关[13]。Wen等[14]将32个临床研究荟萃分析后发现，Ki-67高表达与肺癌患者较差的总生存期、无病生存期相关，这种负相关关系在亚洲患者、早期肺癌(Ⅰ～Ⅱ期)以及病理诊断为腺癌的患者中更加明显。因此，Ki-67增殖指数有望作为参考因素纳入预后危险分层，用于筛选预后不良的患者接受进一步治疗(如辅助化疗等)。

本研究存在一定局限性。首先，研究为回顾性研究，入选样本存在选择偏倚，所有患者均经过术前评估与筛选，合并症较少，预后相对较好；其次，本研究为单中心研究，纳入研究对象例数偏少且出现终点事件的病例较少，研究结论有待于大规模多中心研究进一步验证。

综上所述，恶性孤立性肺结节患者术后的5年生存率为 89.9%，年龄、性别、结节大小、Ki-67增殖指数对恶性孤立性肺结节患者的预后具有显著影响。将Ki-67增殖指数与临床病理学特征综合考虑可能有助于更准确地对恶性孤立性肺结节患者进行预后危险分层，指导治疗方案的制定，但本研究结论尚待多中心前瞻性研究进行验证。