应用喹诺酮类抗菌药物注意事项

葛金华

案例分析

患者，男，63岁。因咳嗽、咯痰3天就诊，既往有癫痫全身强直—阵挛发作病史3年，长期服用丙戊酸钠缓释片（0.2克，每天2次，口服），近2年来无发作。

诊断：急性支气管炎，癫痫。

处方：盐酸左氧氟沙星胶囊，丙戊酸钠缓释片。服药3天后，患者在家中突然出现全身性强直性阵挛发作，发作时家人呼唤没有反应，发作持续5分钟，发作间隔约10分钟，发作3次，被送到医院后行静脉注射地西泮注射液10毫克，痉挛消失，意识恢复。停用盐酸左氧氟沙星胶囊，继续应用丙戊酸钠缓释片，患者未再发作（随访1年）。

笔者从喹诺酮类抗菌药物的适应证、禁忌证、药物间的相互作用、滴速等，总结整理喹诺酮类抗菌药物的用药手册。

严格掌握适应证

喹诺酮类抗菌药物适用于敏感菌所致的泌尿生殖系统感染、呼吸系统感染、胃肠道感染、胆道感染、盆腹腔感染、骨关节感染、皮肤感染、伤寒和副伤寒等。

由于长期以来大量使用喹诺酮类抗菌药物，细菌耐药迅速出现并且快速增长。多家医院内感染细菌耐药监测结果表明，大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌对喹诺酮类抗菌药物耐药相当突出，以这类细菌感染为主的医院内感染不适合选择作为经验治疗药物。

由于使用喹诺酮类抗菌药物已有报道发生严重不良反应，对于急性细菌性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作、单纯性尿路感染患者，喹诺酮类抗菌药物不作为首选，可作为替代药。

鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类抗菌药物（环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等）耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类抗菌药物作为外科围手术期预防用药。

杜绝禁忌证用药

喹诺酮类抗菌药物有致动物软骨毒性作用，导致动物软骨破坏，生长受到影响。对该类药过敏者、孕妇、哺乳期妇女、18岁以下患者禁用。

该类药物会使所有年龄段患者的肌腱炎和肌腱断裂的风险增加。有肌腱疾病病史或发生过肌腱炎和肌腱断裂的患者应避免使用。

该类药可能会使QT间期（QT间期是指心电图上QRS波的起点到T波终点的间距）延长，少数患者可出现心律失常。已知QT间期延长的患者和未纠正的低血钾患者应避免使用。

该类药可能会加剧重症肌无力患者的肌无力症状，有重症肌无力病史的患者应避免使用。

氟喹诺酮类药物通过血—脑屏障进入脑组织及神经细胞内，可抑制脑内抑制性递质γ-氨基丁酸与其受体结合，使中枢神经兴奋性增高，可导致痉挛和癫痫等严重不良反应的发生。该类药偶尔会引起抽搐、癫痫、意识改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生。因此，不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。有周围神经病变病史的患者应避免使用。

避免不良的相互作用

依诺沙星、环丙沙星、左氧氟沙星与茶碱类药物合用时，由于前者对细胞色素P450酶结合部位的竞争性抑制，导致茶碱类药物肝清除减少，茶碱血药浓度增高，出现茶碱中毒症状，如恶心、呕吐、抽搐、心悸等，应避免合用。

與非甾体抗炎药合用时，非甾体抗炎药可以增强氟喹诺酮类药物对GABA受体的抑制作用，容易诱发痉挛发作。另外，某些非甾体抗炎药（双氯芬酸）可显著增加氟喹诺酮类抗菌药物的血药浓度。

与Ⅰa类（奎尼丁、普鲁卡因胺）或Ⅲ类抗心律失常药（胺碘酮、索他洛尔）、西沙必利、大环内酯类、抗精神病药和三环类抗抑郁药联用，可增加QT间期延长的风险，尽量避免联用，老年患者更容易引起药物相关的QT间期的影响。有基础疾病且使用强心苷的患者，不应联合使用喹诺酮类抗菌药物。

依诺沙星、培氟沙星与华法林联用可减少后者的清除，使其血药浓度升高，若联用时应严密监测患者的凝血酶原时间。

与环孢素联用可致其血药浓度升高，而加重免疫抑制剂和肾毒性，尽量避免联用，若联用应监测环孢素的血药浓度。

与含有金属离子的药物（碳酸钙、氢氧化铝、三硅酸镁、硫酸亚铁、葡萄糖酸锌等）合用，可在胃肠道中与钙、铝、镁、铁、锌等金属离子形成不溶性螯合物，使喹诺酮类抗菌药物吸收减少。

抗胆碱药（山莨菪碱等）、H2受体阻断药（西咪替丁等）可减少胃酸分泌，使胃内的pH值（酸碱度）升高，使喹诺酮类抗菌药物吸收减少。

肾功能减退需要减量用药

肾功能减退患者应用本类药物时，需要根据肾功能减退程度减量用药，以防止发生由于药物在体内蓄积而引起抽搐等中枢神经系统的不良反应。

单独静脉滴注要避免滴速过快

喹诺酮类抗菌药物注射剂不宜与其他药物同瓶混合静脉滴注。如果使用同一条静脉通路连续输注其他药物，给药前后要冲管，以防止与其他药物发生相互作用。

注射剂滴速过快易引起静脉刺激症状或中枢神经系统反应，滴注时间为每100毫升至少60分钟。

应用左氧氟沙星和加替沙星要监测血糖

左氧氟沙星和加替沙星可引起症状性高血糖和低血糖，多发生于同时口服降糖药或使用胰岛素的糖尿病患者，所以要注意密切监测其血糖变化情况。

出现严重不良反应立即停用

喹诺酮类抗菌药物可能引起周围神经病变。如果患者出现神经病变的症状如疼痛、烧灼感、麻刺感、麻木和（或）无力或其他感觉错乱时，应立即停止使用，以免发展为不可逆性损伤。

出现皮疹、黄疸或任何其他过敏表现时应立即停药，并且采取措施。

多饮水且避免阳光曝晒

喹诺酮类抗菌药物在尿液中溶解度降低可出现结晶，引起结晶尿、血尿，严重者可导致急性肾衰竭。因此，患者在用药期间应多饮水，每天进水量应在1200毫升以上。

光敏反应是喹诺酮类抗菌药物最常见的不良反应，临床症状主要为光线暴露部分的皮肤出现痒性红斑、水肿、水疱，严重者可引起皮肤脱落、糜烂。

总之，医师应严格掌握适应证，详细了解禁忌证、注意事项、不良反应、药物相互作用、特殊人群用药等信息，合理使用喹诺酮类抗菌药物。