肱骨干骨折患者应用经上臂前侧入路闭合复位MIPO技术的疗效观察

杨松波 李志军 河南省三门峡市中心医院关节外科 472000

肱骨干为人体非承重骨，位于肱骨外科颈下1～2cm与肱骨髁下2cm这一位置的骨折即为肱骨干骨折，骨折端固定方式及骨折愈合过程与常规骨折相较特殊性更强[1]。肱骨干骨折一般采取外科手术治疗，但传统开放性手术具有创伤大、技术要求高、使用限制大等缺陷，微创钢板内固定(MIPO)技术可克服传统手术的不足，临床上得到广泛应用，但MIPO技术入路选择仍无统一定论[2-3]。为比较上臂前侧入路与上臂外侧入路行MIPO治疗肱骨干骨折的效果，为临床手术入路选择提供参考，本文做了如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 遴选2016年2月—2018年2月我院收治的肱骨干骨折患者60例为观察对象，纳入标准：经X线等影像学检查确认为肱骨干骨折；骨折至入院时间<1周；年龄18～70岁；手法复位失败；体征等均符合MIPO术的要求；患者均知情同意本研究。排除标准：骨折伤及桡神经；二次肱骨干骨折；病理性骨折；肝肾功能障碍；手术禁忌证；妊娠妇女；全身感染性疾病；血液系统疾病；无法配合研究者。依照手术入路不同，将其分为前侧组和外侧组，各30例，两组基本资料分别为：性别(男/女)为[(17/13)和(19/11)]、年龄为[26～67(41.34±8.07)岁和33～62(43.02±9.11)岁]、平均骨折至手术时间为[(4.26±0.87)d和(4.70±0.93)d]、骨折原因(车祸/高处坠落/其他)为[(13/8/9)和(15/7/8)]、骨折部位(近端1/3/中段/远端1/3)为[(8/15/7)和(7/16/7)]、按AO分型的骨折分型情况(A型/B型/C型)为[(10/14/6)和(9/16/5)]；两组一般资料比较无明显差异(P>0.05)，均衡可比。

1.2 方法 所有患者入院后均行常规检查，确认无手术禁忌证后做好术前准备，择期手术。前侧组患者接受上臂前侧入路闭合复位MIPO技术治疗，具体方法为：给予患者全麻(20例)或臂丛神经阻滞麻醉(10例)，取仰卧位，将上臂外展90°，前臂保持旋后位，入路切口位于上臂前侧近端肱二头肌及上臂前侧近端三角肌间隙，于此处做一约2～3cm切口，做肌下隧道直达肱骨远端；远端切口则位于肱二头肌外侧缘横纹上部，于此处做一约2～3cm切口，显露肱肌并分离肱二头肌，根据骨折情况选择合适加压钢板(10～12孔，4.5mm)，钢板长度可满足两端至少3枚螺钉固定需求，由肌下隧道经过骨折部位置入，直至肱骨干前部，屈肘行纵向牵引，采取间接复位手法复位骨折端，2.0mm克氏针暂时固定加压钢板，在C型臂X线辅助透视下观察骨折部位，及时调整至钢板长轴与肱骨干长轴一致，患者屈伸肘不受影响，钢板远端与冠突窝有较远距离后，可取出克氏针，于克氏针原位各置入螺钉1枚，再次确认复位准确后于钢板两端各拧入3～4螺钉固定，放置引流管，缝合切口。术后给予患者常规抗感染治疗，尽早介入康复锻炼。外侧组患者接受上臂外侧入路闭合复位MIPO技术治疗，具体方法为：同前侧组采取全麻(22例)或臂丛神经阻滞麻醉(8例)，体位、上臂、前臂均相同，入路切口位于肩峰下约6cm位置，于此处做一约4cm左右切口，纵切三角肌；远端切口位于骨折线外5cm位置，于此处做一约4cm左右切口，钝性分离出肱肌、肱桡肌，同法复位骨折端，选择适宜长度加压钢板，从肱骨近端插入至远端，途经骨折断端、肱骨中段外侧三角肌止点，如有需要可适当剥离三角肌止点，一般需游离桡神经，使加压钢板与骨面相贴，于钢板两端各拧入3～4螺钉固定，放置引流管，缝合切口。术后给予相同干预。

1.3 观察指标 (1)手术效果：观察并记录两组患者围术期情况，包括手术时间、手术出血量以及骨折愈合时间等，其中手术出血量以称重法进行评定，骨折愈合时间的考察为术后每周行X线检查。(2)肩肘功能[4]：术后6个月，要求患者来院复查或进行随访，考察其肩关节、肘关节功能，评价工具为Gill评价，包含肩关节疼痛、肘关节疼痛、运动及功能4大考察维度，患者肩肘关节功能与评价分数正相关。(3)术后并发症：术后6个月随访期内，记录两组患者术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组手术效果比较 前侧组手术时间及术中出血量均显著低于外侧组(P<0.05)，两组骨折愈合时间无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术效果比较

2.2 两组肩肘功能比较 前侧组Gill评价中肩关节疼痛、肘关节疼痛、运动及功能4大维度分数均显著高于外侧组(P<0.05)。见表2。

表2 两组Gill评价比较分)

2.3 两组术后并发症比较 观察期间，前侧组出现术后并发症总计3例(10.00%)，其中感染1例，愈合延缓2例；外侧组出现并发症总计7例(23.33%)，其中桡神经损伤3例，肩关节功能性障碍2例，愈合延缓2例，两组并发症情况差异无统计学意义(χ2=1.920，P=0.166)。

3 讨论

在解剖学上，肱骨干为长管状骨，由较粗圆形向下逐渐变细成扁三角形，营养动脉在肱骨中段向两端发散，桡神经途径三角肌、桡神经沟跨越肱骨干，纵行向下，以上解剖特点使肱骨干骨折后的闭合复位、骨折愈合过程较为特殊[5]。钢板内固定被许多学者当作肱骨干骨折治疗的金标准，笔者采用MIPO技术对肱骨干骨折患者进行闭合复位，效果满意。

MIPO技术的优势主要体现在其固定端符合生物力学要求，能够控制肱骨干旋转、成角，复位效果优于其他外科手术，对肩肘的影响较小，但手术入路选择大多由骨折解剖、手术医师决定[6]。文中分别以上臂前侧入路和上臂外侧入路两种入路方式行MIPO技术，对比两组手术操作，发现以下几点异同：(1)入路位置是二者主要区别，前侧组入路位于近端肱二头肌和三角肌间隙，需做肌下隧道；外侧组位于肩峰下，需纵切三角肌，由此推测外侧组对三角肌损伤较大，可能对术后恢复有一定影响。(2)入路位置不同导致两组远端切口也不相同，前侧组远端位于于肱二头肌外侧缘横纹上部，外侧组位于骨折线外约5cm位置，根据骨折情况决定，前者在插入加压钢板过程没有涉及桡神经，后者一般需要游离桡神经，在需要情况上需适当剥离三角肌止点，这可能导致手术操作对桡神经及三角肌的损伤。(3)在术前准备及术后干预上，两组均相同，但表1显示前侧组手术时间、术中出血量显著较少，这与前侧组切口较小，不需分离桡神经有关，外侧组手术操作较多，难度相对较大，一方面增加了手术时间，一方面也增加了出血量等风险，但两组患者骨折愈合时间没有显著性差异，提示前侧入路与外侧入路对患者骨折愈合的影响相当，与李平等[7]的研究结果相似。表2显示，前侧组术后6个月的肩肘功能恢复效果更好，上文述及营养神经分布于肱骨干中段及两端，外侧组入路位于肩峰下，需纵切三角肌做入路，并且一般需要游离桡神经以使加压钢板和骨面贴紧，对于中段骨折患者而言，这或可导致其肩肘肌肉、神经受损相对较大，术后营养补充不足，需要较长时间恢复，导致在同一时间段下外侧组恢复欠佳。在术后并发症方面，两组差异无统计学意义。本文样本量较少，可能结构有失偏颇，但整体而言上臂前侧入路的治疗效果优于外侧入路，且其操作相对简单，学习难度小，对于基层医院而言更有利于开展学习、推广工作，这一观点与何小健等[8]的报道一致，但没有任何一种外科手术方法能够适应所有的肱骨干骨折类型，临床上应根据骨折情况及医师技术合理权宜。

综上所述，上臂前侧入路行MIPO术治疗肱骨干骨折术时短，术后肩肘功能恢复佳，整体疗效更优，具有一定推广价值。