探讨单向式单操作孔胸腔镜下行肺癌根治术的临床经验和可行性

吴晓波 姚维深 周国华 谢敬廉 高子琨 广东省佛山市南海区人民医院心胸外科 528000

肺癌作为常见恶性肿瘤，其发生率逐渐升高且发病年龄日趋年轻化[1]。手术为肺癌治疗中优选方法，其中胸腔镜下肺癌根治术已成为使用最为广泛术式[2]。目前胸腔镜手术以“三孔法”较为常见，近年来随着微创技术的快速发展，胸腔镜手术逐渐演变为单操作孔手术，通过将副操作孔取消，减少切口数量，进而利于缓解术后疼痛，更加符合微创治疗理念[3-4]。鉴于此，本文探讨单向式单操作孔胸腔镜下行肺癌根治术的临床经验和可行性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料 选择2015年1月—2019年5月我院收治的肺癌患者60例，用随机数字表法分为两组，各30例。观察组：男17例，女13例；年龄32～76岁，平均年龄(59.72±5.24)岁；TNM分期：Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期分别为8例、10例、7例、3例、2例。对照组：男16例，女14例；年龄35～76岁，平均年龄(59.68±5.27)岁；TNM分期：Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期分别为9例、9例、6例、4例、2例。两组基本资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本观察获医学伦理委员会批准。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：(1)经病理检查确诊；(2)可耐受胸腔镜下肺癌根治术治疗；(3)未接受过放化疗治疗；(4)签署知情同意书；(5)肺裂发育良好。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤；(2)存在活动期感染；(3)凝血功能异常；(4)肺门、胸腔粘连严重。

1.3 方法 观察组于单向式单操作孔胸腔镜下行肺癌根治术，患者取健侧卧位，单侧肺通气，全麻满意后，腔镜孔取于中线第7或第8肋间，依据病变位置取操作孔(大小30～40mm)，上叶取于腋前线3～4肋间，下叶选取于第5肋间，中叶取于4～5肋间；针对无法探及或深部病变则直接实施肺叶切除，楔形切除表浅病变，快速冰冻送病理检查，待证实恶性肿瘤后实施肺癌根治术，依据从前向后实施中叶或上叶切除，依据从下向上原则实施下叶切除，肺根部重要结构解剖由表及里、由浅入深处理，肺裂最后处理，标本袋装入切除肺叶并经操作口取出，随后实施常规淋巴结清扫，纵隔淋巴结清扫时需将淋巴结表面纵隔胸膜打开，将淋巴结及周围脂肪组织提起，采用吸引器、超声刀、电凝沟清扫，术后放置胸腔引流管。对照组于三孔胸腔镜下行肺癌根治术，麻醉、体位选取同上，观察孔(大小15mm)取于第6、7、8肋腋中线，将胸腔镜置入，依据病变位置，取操作孔(大小40～50mm)于第3肋、第4肋或第5肋间隙腋前线，同时取副操作孔(大小20mm)于第8肋、第9肋腋后线或偏后，手术操作顺序及方式与单操作孔类似。

1.4 评价指标 (1)围术期指标：手术时间、出血量、住院时间、视觉模拟评分法(VAS)；术后24h时疼痛程度依据VAS评分评估，总分10分，疼痛程度与评分呈正相关。(2)并发症：切口感染、肺不张、心律失常。

2 结果

2.1 围术期指标 观察组住院时间短于对照组，VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间、术中出血量对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标对比

2.2 并发症 两组并发症发生率对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组并发症对比[n(%)]

注：*与对照组比较，χ2=0.185，P=0.389。

3 讨论

胸腔镜作为胸部微创外科技术，术中采用电视摄像技术及高科技手术器械设备，于微小切口或胸壁套管下进行复杂胸内手术。与常规开胸手术相比，胸腔镜手术操作复杂、难度较大，对操作者要求较高，但胸腔镜技术在手术视野、暴露病变、切除范围及安全性等方面优势明显[5]。胸腔镜下行肺癌根治术为肺癌治疗中主流术式，既往胸腔镜手术以3个孔为主，其中副操作孔入路经过多个肌群，包括背阔肌、大圆肌、前锯肌等，由于血运丰富，增加止血难度，且副操作孔位置特殊，多次器械进出将对肋间神经、血管造成损伤，增加术后术侧胸壁运动感觉障碍发生风险[6]。

有研究指出，副操作孔为导致术后切口疼痛常见原因，同时术后该区域往往存在受压现象，血液循环差，极易诱发伤口感染等并发症，延长住院时间[7]。单操作孔胸腔镜手术因术中减少副操作孔，进而有助于减轻手术对神经及肌肉的损伤，缓解术后疼痛症状，更加微创化[8]。单向式肺切除遵循沿肺门结构由浅入深、由表及里推进的原则，无需对肺叶进行反复翻动，进而可防止对发育不全肺裂解剖损伤，有利于患者术后早期康复[9]。本文结果得出，观察组住院时间短于对照组，VAS评分低于对照组；两组手术时间、术中出血量、并发症发生率对比无显著差异，由此可见，行肺癌根治术治疗中，于单向式单操作孔胸腔镜下操作并未明显增加手术难度，但与常规三孔胸腔镜手术相比，单向式单操作孔胸腔镜下操作创伤小，利于降低术后疼痛程度，缩短住院时间，且疤痕少，更美观。经临床实践发现，在初期操作单向式单操作孔胸腔镜下行肺癌根治术时，术者由于经单个操作孔将多个胸腔镜器械置入，极易受到器械间碰撞干扰影响，同时操作孔少将对术野存在一定限制，可能导致手术时间延长，但随着手术医师操作次数的增加，不断积累手术经验及手术技术，将逐渐缩短手术耗时[10]。同时切除肺叶时需注意，在双下肺叶切除中，采用三孔法或单操作孔胸腔镜手术无明显差别，但针对上叶切除时，由于副操作孔被取消，故若采用传统单向式方法处理，将增加切割吻合器放置难度，因而可实施操作孔—镜孔互换，切割吻合器经镜孔置入，利于降低支气管及肺静脉处理难度；而在右上肺叶切除中，对右上肺静脉、肺动脉尖前支切闭后，沿右叶间动脉游离，针对后升支动脉良好显露者则先行处理，反之首先于斜裂、水平裂交界部位实施“隧道法”分离，水平裂切闭，以将后升支、右上叶支气管充分显露，随后将斜裂切除。

综上所述，单向式单操作孔胸腔镜下行肺癌根治术是安全可行的，有助于缩短住院时间，减轻患者术后痛苦。