生物型人工股骨头置换术和PFNA内固定术治疗老年Evans Ⅲ Ⅳ型股骨转子间骨折效果对比

薄舒心， 王 倩， 陈 萍

(中国人民解放军空军军医大学第一附属医院骨科， 陕西 西安 710032)

股骨转子间骨折系指发生在股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折，尤其好发于老年人，数据报告显示其发病率约占髋关节骨折的45%～50%[1]，病因与直接或间接暴力损伤有关，表现为转子区疼痛、肿胀、畸形、淤血斑等。以前临床主要采用保守方案治疗本病，但老年患者长期卧床，易致下肢深静脉血栓、压疮和肺部感染等并发症，对老年Evans Ⅲ、Ⅳ型股骨转子间骨折患者，早期手术治疗较保守治疗可获得更确切的临床效果。人工股骨头置换术和内固定术是股骨转子间骨折患者常见手术治疗方案，相关研究表明，内固定物设计存在一定局限性，应用于老年骨折患者中并不利于早期功能的锻炼，虽人工股骨头置换术治疗股骨转子间骨折的疗效逐渐得到认可，但人工股骨头置换术后仍存在关节疼痛、假体松动以及翻修等不足[2]。为此本文进一步探究生物型人工股骨头置换术和PFNA内固定术治疗老年Evans Ⅲ、Ⅳ型股骨转子间骨折效果，结果如下:

1 资料与方法

1.1一般资料:以2015年12月至2018年1月本院诊治80例股骨转子间骨折患者作为对象，纳入标准:①经影像学检查确诊股骨转子间骨折；②年龄>60岁；③Evans分型为Ⅲ、Ⅳ型，累及股骨距；④本次研究获得了患者及其家属的知情和同意。排除标准:①开放性骨折者；②长期卧床肢体肌力丧失者；③合并陈旧性髋部骨折者；④合并严重重要脏器功能障碍；⑤有血液系统疾病等无法耐受手术者；⑥全身活动性、感染性疾病以及手术切口部皮肤破溃感染；⑦有相关手术治疗禁忌症。依据非随机临床同期对照研究以及患者自愿的原则，将其分为对照组和观察组各40例，对照组男性22例(55.00%)，女性18例(45.00%)，年龄61～80岁，平均年龄(70.05±3.16)岁，骨折类型:Evans Ⅲ型、Evans Ⅳ型各23例(57.50%)、17例(42.50%)，病因:摔伤16例(40.00%)、交通伤18例(45.00%)、其它6例(15.00%)；观察组男性23例(57.50%)，女性17例(42.50%)，年龄62～79岁，平均年龄(69.98±3.12)岁，骨折类型:Evans Ⅲ型、Evans Ⅳ型各24例(60.00%)、16例(40.00%)，病因:摔伤14例(35.00%)、交通伤20例(50.00%)、其它6例(15.00%)。两组基线资料对比差异无显著性(P>0.05)，有可比性。

1.2研究方法:患者入院后均在术前进行超声检查(检查内容为下肢血管)，控制患者血压、血糖等，全麻或硬膜外麻醉成功后为患者进行手术治疗。①对照组:PFNA内固定术治疗，手术步骤参照董方等[3]学者文献中有关步骤，患者保持仰卧位，患肢稍微内收、内旋，牵引床上进行固定，骨折闭合复位后，于大转子上方行切口(长约5cm、呈纵形)，沿大转子的顶端将导针钻入患者的髓腔内，同时进行扩髓，最后在主钉安放完好后，防旋刀片置入，同时进行固定，将远端的交锁钉拧入。②观察组:生物型人工股骨头置换术治疗，手术操作步骤参照夏正楠等[4]学者文献报道中的步骤，麻醉成功后取患者健侧卧位，前后体位架固定，确保术区透视，术区消毒、无菌巾铺盖，后外侧入路切口，依次将皮肤和皮下组织切开，彻底暴露术区并分离臀大肌，向外侧牵开臀中肌，显露外旋肌群后并将其切断，将关节囊打开并使髋关节彻底暴露，对于伴随有移位骨折小转子以及股骨距进行解剖复位，小转子上约1.0cm处截断股骨颈，取出完整截断股骨头，对骨折移位大转子进行复位，解剖复位股骨大转子及后内侧骨皮质。复位的骨折块应用钢丝捆绑固定，确保前倾角在正常范围内，股骨髓腔锉扩髓，基于髓腔锉，捆绑钢丝进行紧缩固定，选取型号相符的假体进行试模，透视效果佳后将假体试模取出，同时安放生物型股骨柄假体，保持股骨假体柄前倾角在10～15度之间，明确假体稳定性后，确保大转子、小转子的骨折块钢丝牢固捆绑后，安放双动髓关节假体头部双极杯以及股骨头假体，复位髋关节，往各个方向进行活动，检查髓关节活动情况满意后，确保无脱位情况，随后对关节腔进行冲洗，并将负压引流管留置，引流管留置2d后拔除，手术切口逐层缝合。两组术后均进行补液、止痛、抗凝和预防感染等基础治疗，同时指导患者进行康复训练。

1.3观察指标:①两组手术一般情况。②临床疗效:患者无任何痛感，并且行动自若，具备自主生活能力为优；髋部偶尔感觉痛，需利用手杖进行行动，自主生活能力一般记为良；髋部偶感轻痛，自主生活能力较差记为可；髋部有重度痛感，生活无法自理，较难下床活动为差；总有效率=(优+良+可)/总例数×100%。③术后髋关节功能恢复情况:采用Harris评分进行评估，Harris评分量表包含疼痛、功能以及活动范围等条目，满分100分，评分越高表明髋关节功能恢复越好，两组分别于术前、术后1、3、6个月进行评分。④并发症发生情况:包含切口感染、褥疮、肺部感染等。⑤两组随访情况:术后半年患者均门诊随访复查X线片，记录两组Harris评分变化。

2 结 果

2.1观察组以及对照组的手术有关指标的比较:与对照组相比较，观察组手术时间明显长，术中出血量明显多，但住院时间、术后下地时间明显短(P<0.05)，见表1。

表1 观察组以及对照组的手术有关指标的比较

2.2观察组以及对照组的临床疗效比较:治疗后观察组治疗的总有效率相较对照组的明显高(P<0.05),见表2。

表2 观察组以及对照组的临床疗效比较

2.3两组术前术后Harris评分变化:两组术后1、3、6个月Harris评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后1、3、6个月观察组Harris评分较对照组明显高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术前术后Harris评分变化分)

2.4观察组以及对照组的并发症发生情况:术后观察组并发症总发生率相较对照组的明显低(P<0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生情况n(%)

2.5典型病例随访影像学图像分析:图1、图2为Evans Ⅲ型右股骨转子间粉碎性骨折患者术前和术后X线片，患者行生物型人工股骨头置换术治疗，术后X线片图提示钢丝捆绑牢固且假体位置较好；图3、图4为Evans Ⅲ型右股骨转子间粉碎性骨折患者术前、术后X线片图，患者接受PFNA术治疗，术后X线提示骨折复位良好并且内固定位置佳。

图1 Evans Ⅲ型右股骨转子间粉碎性骨折患者术前X线片

图2 Evans Ⅲ型右股骨转子间粉碎性骨折患者术后X线片

图3 术前X线片

图4 术后X线片

3 讨 论

股骨转子间骨折发病率约占全身骨折4%，好发于老年人群，由于外伤时外力直接作用在大转子，间接扭转力作用在大转子及股骨距，加之患者自身可能伴随有严重骨质疏松，易失去内外侧支撑结构，复位后稳定性较差，并且老年患者体弱多病，预计生存期较短，保守治疗死亡率较高，目前临床对无明显手术禁忌症的老年股骨转子间骨折患者多主张行手术治疗。目前股骨转子间骨折的手术方案众多，主要包含髓内外固定、人工关节置换术等，研究表明在股骨转子间骨折患者治疗中，内固定物把持力较弱，会出现内固定松动和断裂现象，导致骨折移位。人工关节置换术逐渐应用于老年骨折患者中，由于关节置换术过程中需重建大小转子，广泛剥离及创伤大、难度高且出血多等，因此一直以来关节置换术治疗股骨转子间骨折的疗效尚存在诸多争议，其常被作为内固定术失败后的补救手段。

早期兰天[5]等学者研究发现关节置换术治疗高龄不稳定转子间骨折患者的疗效与股骨近端防旋髓内钉内固定术相当，但关节置换术后更利于患者早期功能锻炼且减少并发症发生。本研究结果发现:治疗后观察组手术时间较对照组明显长，术中出血量较对照组多，但患者住院时间、术后下地时间较对照组明显短，观察组临床总有效率较对照组明显高，术后1、3、6个月观察组Harris评分较对照组明显高，术后观察组并发症总发生率较对照组明显低，提示生物型人工股骨头置换术治疗老年Evans Ⅲ、Ⅳ型股骨转子间骨折效果较PFNA内固定术佳，且前者术后并发症少，与王广斌等学者的观点一致。与PFNA内固定术比较，人工股骨头置换术治疗Evansm Ⅲ、Ⅳ型老年股骨转子间骨折患者有诸多优势，如后者治疗期间不会出现螺钉切割股骨头以及内固定失效的情况，术后患者可依借助工具进行早期活动，有效改善患者全身机体状态，有助于患者的患肢功能恢复，在缩短卧床时间以及住院时间方面有积极作用，从而有效降低术后并发症(如骨折延迟愈合及不愈合等)的发生，有效防止髓关节内翻畸形[6]；此外观察组手术期间采用的生物型假体，不同于传统生物固定柄，其早期稳定性较好，这种稳定性主要依赖于假体在髓腔内旋转的稳定以及其表面设计特点(即松质骨内的填充)，具备牢固的初期稳定性(力学固定要牢固)、晚期稳定性(有确切牢固生物固定)以及接近正常应力传导、最小骨溶解以及充分假体在位率，因而生物型人工股骨头置换术治疗老年Evans Ⅲ、Ⅳ型股骨转子间骨折效果与较PFNA内固定术的更佳，且前者更具临床推广应用优势。

基于以上分析，生物型人工股骨头置换术治疗老年Evans Ⅲ、Ⅳ型股骨转子间骨折效果较PFNA内固定术更具优势，前者更适于临床推广应用。