玻璃体腔注射雷珠单抗联合复合式小梁切除术及全视网膜光凝治疗新生血管性青光眼的临床疗效

季 瑛, 刘世龙, 郭 倩

(青海省西宁市第一人民医院眼科, 青海 西宁 810000)

新生血管性青光眼(NVG)是临床常见的致盲性眼病，是一种继发于视网膜缺血缺氧性疾病的青光眼，对视功能造成不可逆损害。目前，手术治疗是临床治疗NVG主要方法，如复合式小梁切除术、全视网膜光凝等，但有学者指出，临床若仅应用一种术式治疗，术后NVG易复发，达不到理想的术后效果，若通过与其他术式和(或)药物辅助治疗，以解除原发病诱因，改善临床预后质量。近年，有研究报道，抗血管内皮生长因子(VEGF)可抑制新生血管形成，诱发新生血管萎缩，对协同治疗NVG具有良好应用前景，其中雷珠单抗是一种VEGF类药物，可用于抗虹膜和房角的新生血管治疗，并可创造良好的手术时机[1]。对此，本研究将回顾性分析近年我院收治的32例NVG患者在复合式小梁切除术及全视网膜光凝治疗基础上联合玻璃体腔注射雷珠单抗的临床资料，以分析综合治疗NVG的临床疗效，以指导临床合理治疗NVG，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析2015年7月至2018年6月期间我院收治的64例新生血管性青光眼患者(64眼)的临床资料，纳入标准:①均符合《中华眼科学》的诊断标准[2]，且经裂隙灯显微镜检查、视力检查、眼压、房角镜、UBM、眼部B超等检查确诊；②患者主诉眼痛、头痛，虹膜表面或房角部位可见明显新生血管，并存在周边粘连；③使用降眼压药但不能控制至正常者，或部分患者虽经药物使眼压控制至正常，但伴有不同程度眼底病；④就诊时视力均为光感～0.1；⑤眼压19～70mmHg；⑥房角粘连闭合达50%以上；⑦年龄38～75岁；⑧均为初次就诊治疗；⑨患眼均为单眼；⑩患者及家属签署知情同意书，同时经我院伦理委员会批准。排除标准:伴有严重心脏功能、肝肾功能障碍者及内分泌系统、免疫系统、呼吸系统疾病者；既往视网膜激光光凝治疗、玻璃体注药术等抗青光眼治疗史；抗青光眼手术禁忌者；其他类型青光眼病史，如先天性、原发性和外伤性等；无光感患者；玻璃体机化混浊、玻璃体积血严重、眼底窥不清等不能进行全视网膜光凝治疗者视网膜脱离或眼球萎缩；血糖、血压控制不稳定者；伴有眼部外伤史；妊娠及哺乳期妇女；精神疾病史者及意识障碍者；对本研究用药过敏者；不能耐受手术或拒绝手术治疗者；治疗依从性差及不能配合完成各观察随访评判者。按照治疗方法不同选取临床资料类似的病例分为两组:观察组32例(32眼)，男18例，女14例；年龄39～72岁，平均(52.92±2.65)岁；术前视力:<0.02者22例，0.02～0.1者10例；术前眼压19～68mmHg，平均(46.51±3.28)mmHg；基础病因:继发于视网膜静脉阻塞10例，糖尿病视网膜病变7例，静脉周围炎5例，前部葡萄膜炎5例，原因不明者5例。对照组32例(32眼)，男17例，女15例；年龄37～75岁，平均(54.3±2.5)岁；术前视力:<0.02者24例，0.02～0.1者8例；术前眼压20～70mmHg，平均(45.75±4.03)mmHg；基础病因:继发于视网膜静脉阻塞9例，糖尿病视网膜病变8例，静脉周围炎6例，前部葡萄膜炎5例，原因不明者4例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法:对照组采用复合式小梁切除术，并于后针对视网膜缺血者，于复合式小梁切除术术后1周，行全视网膜光凝术治疗，具体治疗操作如下:①复合式小梁切除术:采用德国蔡司显微镜OPMI Lumera 300，局部浸润麻醉，作以上穹窿为基底的结膜瓣，以分离结膜下组织，作角膜缘为基底4mm×4mm大小的1/2厚度的巩膜瓣分离至角巩膜缘，于巩膜瓣下置入一个0.4mg/mL丝裂霉素C棉片4min，再充分冲洗巩膜瓣、结膜瓣下组织。于角膜缘9点方向实施前房穿刺，待适当放出房水后，切除小梁组织1.5mm×2.0mm，再行虹膜根切术，缝合固定巩膜瓣顶角1针，再缝1～2针调节缝线，活结系于周边透明角膜上，缝合球结膜，并在角膜穿刺处注入平衡盐液，使前房恢复，术毕涂妥布霉素地塞米松眼膏后包眼。②全视网膜光凝术治疗:采用德国蔡司眼科多波长激光仪 VISULAS Trion，于术后1～3周内，分2～3次完成治疗，每次间隔1周。光凝范围为视盘上、下、鼻侧1.5PD以外，黄斑中心凹颞侧2.0PD，上下以血管弓为界，向前至赤道部。周边及中周部的光斑大小为200～300um，能量150～250mW；后极部的光斑大小为50～150um，能量100～150mW。Ⅲ级光斑，曝光时间0.1～0.2s，总点数1500～2000点。激光治疗术后应用双氯芬酸钠点眼，4次/d。观察组先采用玻璃体腔注射雷珠单抗治疗，再于注射后2～7d后予以复合式小梁切除术及全视网膜光凝治疗，具体操作如下:①玻璃体内注射前3d，与患眼滴左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液，术前常规散瞳、患眼表麻，常规铺巾、开睑，前房穿刺缓慢放液以降低眼压，用1mL注射器抽取雷珠单抗0.05mL，于角膜缘后4mm处玻璃体内缓慢注入，待拔出针头后，用湿棉签压迫穿刺部位2min，术毕在结膜囊处涂抹抗生素眼药膏包扎，术后持续使用降眼压药物。②复合式小梁切除术及全视网膜光凝治疗操作同对照组。

1.3观察指标:①观察对比两组治疗成功与否;②观察对比两组术后最佳矫正视力(术后连续测量3次，取最佳视力)；③采用日本新日本非接触式眼压计NCT-200，观察对比两组治疗前及治疗后3个月的眼压变化；④对比两组并发症发生情况；⑤治疗后6个月，采用德国蔡司SL130裂隙灯，观察记录两组虹膜及前房角新生血管复发情况。

1.4评定标准:根据虹膜新生血管消退情况及眼压评定临床疗效[3]，其中完全成功:虹膜及前房角的新生血管完全消退，且在不给于降眼压药物的情况下，眼压低于21mmHg；条件成功:虹膜及前房角的新生血管明显消退，且在给于降眼压药物基础下，眼压可以控制在21mmHg以下；失败:虹膜新生血管未消退，且在最大限度给于降眼压药后，眼压仍高于21mmHg，或期间出现并发症，需要实施其他手术治疗。治疗成功率=(完全成功+条件成功)/总例数×100%。

1.5统计学方法:采用SPSS22.0软件包进行数据处理，成功率及并发症比较采用χ2检验；眼压及视力水平比较采用t检验。均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组治疗成功情况比较:观察组治疗成功率为93.8%，高于对照组的78.1%，比较有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2两组治疗后视力情况比较:观察组治疗后最佳矫正视力优于对照组，比较有统计学意义(P<0.05),见表2。

表1 两组治疗成功率比较n(%)

表2 两组治疗后视力情况对比n(%)

2.3两组治疗前后眼压比较:两组治疗后的眼压均较治疗前得以不同程度降低(P<0.05)，其中观察组治疗后的眼压低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组治疗前后眼压对比

2.4两组并发症率比较:观察组治疗后并发症率为25.0%，低于对照组的43.8%，差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组治疗后并发症情况对比n(%)

2.5两组虹膜及前房角新生血管复发情况:随访6个月，观察组虹膜及前房角的新生血管复发率为6.3%(2/32)，低于对照组的31.3%(10/32)，组间比较差异有统计学意义(χ2=9.624，P<0.05)。

3 讨 论

NVG是一种难治性青光眼病，该症随着纤维血管组织生长，抑制房水流出，并会引起房角关闭、角膜内皮增生，这些病理改变会引起眼压升高，造成眼部充血、眼部异常疼痛，并会造成不可逆视力丧失，甚至摘除眼球[4]。该症病因较为复杂，可继发于多种眼部疾病，如视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜疾病等，且常规降眼压药物不能有效控制眼压，临床多以治疗原发病、抗青光眼手术、激光等疗法治疗，但疗效报道不一，其中复合式小梁切除术是治疗NVG主要治疗手段，但其手术成功率仅有11%～33%，分析主要是因该术式仍未有效解决视网膜缺血缺氧的根本原因，新生血管形成纤维膜会继续堵塞滤过道，而影响房水排除，此外，新生血管易出血，手术难度较大，影响手术成功率，且术后前房出血等并发症也是导致手术失败的主要因素[5]。因此，现在越来越多的学者倾向于采取综合治疗，以改善视网膜缺血缺氧，提高手术治疗效果，控制眼压，改善视力，减少术后并发症发生。

有研究指出，在NVG发生及发展过程中，VEGF起到关键作用[6]。分析主要是因眼部在缺血缺氧状态下，可使视网膜释放分泌VEGF，该因子向眼前部扩散，引起微血管扩张、通透性增强，并刺激虹膜形成新生血管，同时，随着新生血管膜跨越前房角，继而阻碍房水排出，引起眼压增高，最终形成开角型青光眼；若新生血管膜收缩，前房角发生粘连，就会形成继发性闭角型青光眼[7]。因此，通过阻断VEGF，对靶向治疗虹膜及房角的新生血管有重要价值。雷珠单抗是一种新型抗VEGF类药物，非特异性的与VEGA-A结合，阻断VEGF与其受体的结合途径，以抑制其生物活性，从而减少生理和病理性新生血管形成，促进新生血管萎缩，并利于新生血管消退，且可减少前房出血风险，对接下来的复合式小梁切除术创造有利条件，提高手术成功率[8]；此外，本品可调控血-视网膜屏障的通透性，以促使视网膜内渗液吸收，改善视网膜病变，保留或提高患者视功能。对此，本研究在复合式小梁切除术治疗之前，给于雷珠单抗玻璃体内注射治疗，以发挥抗VEGF作用，使患眼虹膜表面及前房角新生血管消退，随后开展复合式小梁切除术治疗，结合丝裂霉素C，抑制纤维细胞增殖及瘢痕形成，并为房水排出建立良好的引流通道，保障房水引流通畅，降低高眼压，并避免高眼压对视神经的损害[9]。然而，雷珠单抗的抗VEGF作用时间有限，为进一步发挥抗VEGF作用，需改善视网膜缺血缺氧状态，对此，在术后开展全视网膜光凝治疗，封闭视网膜血管无灌注区，抑制VEGF生成，预防再次生成新生血管，提高手术治疗效果，以长期控制眼压，保护视功能[10]。

本研究结果显示，观察组治疗成功率、最佳矫正视力均优于对照组(P<0.05)。观察组治疗后的眼压低于对照组(P<0.05)。观察组术后并发症率低于对照组(P<0.05)。随访6个月，观察组病情复发率低于对照组(P<0.05)。结果提示，相较于复合式小梁切除术及全视网膜光凝治疗NVG，联合玻璃体腔注射雷珠单抗治疗能进一步提高抗青光眼手术治疗效果，最大限度保护患者视功能，降低眼压，减少手术并发症，且可降低新生血管复发率。然而，由于本研究随访时间尚短、临床资料较少，今后仍需通过大量本、延长随访时间，以进一步研究证实，加之，雷珠单抗的经济费用较高，未能普遍推广，我们尚需更经济有效的抗VEGF药物应用于临床。

三种疗法互为协同补充，玻璃体腔注射雷珠单抗可有效促使新生血管消退，为手术创造有利条件，减少相关并发症；手术治疗促使滤过通道通畅，以有效控制眼压；术后经全视网膜光凝治疗可解决视网膜缺氧缺血状态，消除原发疾病，以长期有效控制眼压，保护残存视功能，且可保障手术治疗的安全性，值得临床应用和推广。