“七化”特色疼痛干预应用于全膝关节置换术患者中的康复效果分析

高 红，王婷婷，孙 丽，顾海燕

人工膝关节置换术（TKA）是近年来最有效的关节重建手术之一，能根除晚期膝关节病痛，极大提高患者生活质量[1]。但是，即便精湛的技术是治疗成功的关键，康复治疗及围术期干预也是决定成败的重要因素[2]。目前，临床上使用的传统干预方法存在着较大的问题，如血液管理未足够重视、缺乏提前干预，术后锻炼缺乏目标管理、多数患者术后3 天才开始下床活动等，加之患者同时面临疼痛、恶心、呕吐等一系列不良反应，进一步增加出血、感染、关节僵硬等并发症风险[3]。这些不良反应不仅给患者造成巨大的生理、心理负担，且会影响预后情况，对膝关节功能恢复极为不利[4]。因此，寻求新型的干预管理模式势在必行。“七化”疼痛干预将TKA 患者术后疼痛管理特色化，所谓“七化”即管理组织化、管理目标化、评估规范化、镇痛多元化、教育全程化、记录标准化、心理支持个性化[5]。有较好的适用性，但是检索发现，我国目前关于其在TKA 患者镇痛干预中的报道较少，对此，本研究将“七化”特色疼痛干预应用于此类患者并探讨其康复效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南通市第一人民医院2016年1 月—2017 年3 月收治的采用常规干预的人工全膝关节置换术患者45 例作为对照组，另选取2017 年4 月—2018 年7 月收治的采用“七化”特色疼痛干预的人工全膝关节置换术患者45 例作为观察组。对照组男10 例，女35 例；年龄52～71（65.8±4.6）岁。原发疾病：骨性关节炎42 例、类风湿关节炎3 例。观察组男10 例，女35 例；年龄49～73（66.4±4.6）岁。原发疾病：骨性关节炎41 例、类风湿关节炎4 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审核。

1.2 入选标准 初次行膝关节置换术的膝关节骨性关节炎及类风湿性膝关节炎患者；精神状态正常、意识清晰，具有正确的认知及行为能力者；患者及其家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 行单髁膝关节置换术者；行膝关节翻修术者；不能配合康复锻炼者；既往有精神疾病或痴呆病史；先天性下肢功能障碍者；视听功能不全，无法交流者；研究资料不全者。

1.4 方法

1.4.1 对照组 采用常规干预。术前12 h 禁食、6 h 禁饮，常规放置导尿管、引流管；术中应用止血带减少出血量；术后自控镇痛或遵医嘱采取非甾体类药物镇痛，鼓励患者早期开始功能锻炼。

1.4.2 观察组 在对照组基础上采用“七化”特色疼痛干预。利用微信平台，将干预延续到院外，便于患者随时咨询问题，与干预专家互动交流。术后1 个月上门随访，检查切口，对疼痛、静脉血栓栓塞症（VTE）预防、关节功能状况进行评估和指导。之后每月电话随访1 次，指导其康复。具体如下。

1.4.2.1 管理组织化 科室成立“七化”疼痛干预小组，召开启动会，落实分工与职责，由科室主任、护士长负责，联合医师、麻醉师、康复师、营养师共同讨论、分析，进一步完善和优化各项康复策略，确定膝关节置换患者快速康复流程。

1.4.2.2 管理目标化 干预前，对全科医护人员进行快速康复概念、意义，研究项目的背景、目的以及实施方案的培训和考核，通过者方可正式参与研究。完善多媒体宣教、疼痛宣教手册、出院指导手册准备。（1）建立疼痛评估体系，制定个性化、多元化的超前镇痛干预方案。（2）强化患者疼痛教育，提高认知度，并将其疼痛程度控制于微痛至无痛状态。

1.4.2.3 评估规范化 （1）统一采用视觉模拟评分法（VAS）作为疼痛评估工具。（2）术后6 h、1天、3 天、7 天必须为患者进行评估。（3）评估内容包括疼痛的性质、程度、发生频次、持续时长以及对睡眠、休养、功能活动等的影响，观察患者疼痛认知反应、相关性并发症发生情况以及疼痛控制效果。

1.4.2.4 镇痛多元化 疼痛管理目标为患者活动、静止、休息均无痛。形成以医师、护士、麻醉师共同合作的疼痛管理模式，术前、术中、术后和出院后全程进行疼痛管理，使疼痛评估、处理进一步规范化、个体化。另外，由按需给药转化为超前镇痛：术前3 天给予塞来昔布200 mg 口服，2次/d，直至术后14 天；术中于膝关节周围注射罗哌卡因150 mg、肾上腺素0.3 mg、甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg、吗啡10 mg 用生理盐水配置为60 mg的混合镇痛药物，于关节囊、内外侧副韧带、股四头肌远端和髌韧带多点注射；术毕切口浅部注射罗哌卡因50 mg+生理盐水20 mL；术后患者回病房后给予帕瑞昔布40 mg 肌肉注射，2 次/d，持续3 天；用静脉自控镇痛泵48 h；持续冰敷72 h。

1.4.2.5 教育全程化 强化多媒体宣教，加强患者对疾病、康复相关知识的感性认识，提高患者对各项治疗、干预、康复的依从性，减少医护人员反复宣教的工作量。（1）入院初期。在病房及病区走廊内张贴疼痛控制宣教海报，面对面普及人工全膝关节置换术相关知识，重点讲解术后可能出现的疼痛状况及应对策略。（2）手术前期。详细告知围术期疼痛控制方案，指导配合事项。（3）手术后期。发放宣教表单，配合口头讲解完成疼痛控制教育，嘱患者通过手机等途径观看镇痛泵使用指导视频。

1.4.2.6 记录标准化 （1）疼痛评估记录内容包含项目与结果，镇痛措施记录内容包含项目、内容、效果、患者反应及并发症发生情况等。（2）详细记录各项措施实施时间、观察时间及疼痛问题出现时间、解决时间。

1.4.2.7 心理支持个性化 （1）引导患者讲述自己目前心理状态，并表示充分理解，告知其疼痛无法避免，需积极面对。（2）提供全方位镇痛支持，除知识宣教、服用药物外，教授患者一些注意力转移法，如全身肌肉放松训练、冥想训练等。

1.5 观察指标

1.5.1 膝关节疼痛度及功能评分 （1）收集患者术后1天的VAS评分，计算均分，进行比较分析。（2）采用膝关节HSS 评分量表[6]，对两组术后1 个月、3 个月膝关节功能进行评估。该量表共包含疼痛（30分）、功能（22 分）、活动度（18 分）、肌力（10 分）、屈曲畸形（10 分）、减分项目7 大部分，总分0-90分。得分与患者膝关节功能恢复程度呈正相关。

1.5.2 术后恢复情况 观察并记录两组术后首次下床时间（从患者回室至首次下床站立间隔时间，以小时计）及住院时间，计算均值，进行比较分析。

1.5.3 并发症发生率 观察并统计两组住院期间静脉血栓栓塞及膝关节僵硬发生例数，分别计算发生率，进行比较分析。

1.6 统计学方法 采用SPSS21.0 进行统计分析，两组膝关节疼痛度及功能评分、术后恢复情况均用表示，行t检验，两组并发症发生率用n(%)表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组膝关节疼痛度及功能评分 观察组术后1 天膝关节疼痛度低于对照组，观察组术后1、3个月HSS 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组膝关节疼痛度及功能评分

2.2 两组术后恢复情况比较 观察组术后首次下床时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组术后恢复情况比较

2.3 两组并发症发生率比较 观察组静脉血栓及膝关节僵硬发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组并发症发生率比较

3 讨论

3.1 “七化”特色疼痛干预可有效改善其膝关节功能 在本次研究中，观察组术后1 天膝关节疼痛度低于对照组（P＜0.05），观察组术后1 个月、3个月HSS 评分均高于对照组（P＜0.05）。说明“七化”特色疼痛干预应用于全膝关节置换术患者可有效缓解其关节疼痛度并促进膝关节功能恢复。分析后，认为原因可能是在此干预模式下，观察组得到了更为科学的术后疼痛管理，因此可显著降低其疼痛程度，促进康复[7]。研究中，观察组组织管理首先有明确的分工安排，医师、护士、康复师等各司其职、协同管理，首次保障了实施措施的高效性[8]。其次，规范化评估使医护人员动态掌握患者疼痛状况，以便于实施相应镇痛干预，而后多元化镇痛则承接评估，通过联合使用两种以上镇痛药或镇痛方法，再次将镇痛效果提升至一个水平[9]。而患者疼痛度减轻后，也有利于其术后早期进行功能康复训练，以加快膝关节功能恢复[10]。

3.2 “七化”特色疼痛干预可有效促进其术后恢复 在本次研究中，观察组术后首次下床时间及住院时间均短于对照组（P＜0.05）。说明“七化”特色疼痛干预应用于全膝关节置换术患者可有效促进术后恢复。分析后，认为原因可能是观察组通过这种特色镇痛干预加大降低了术后疼痛程度，而规范多元的干预措施有利于加快其术后康复进程，因此其术后恢复情况优于对照组[11]。研究中，对照组因采用常规干预模式，存在一定的干预缺陷，从其术后下床时间及住院时间均可以看出。而观察组除由医护人员进行镇痛干预外，更联合医师、康复师等共同完成整个干预过程，相比于对照组更具科学性、有效性[12]。因此，患者首次下床时间及住院时间均短于对照组。

3.3 “七化”特色疼痛干预可有效降低其并发症发生率 在本次研究中，观察组VTE 及膝关节僵硬发生率均低于对照组（P＜0.05）。说明“七化”特色疼痛干预应用于全膝关节置换术患者可有效降低其并发症发生率。分析后，认为原因可能是观察组采用“七化”的标准干预，能极大程度弥补常规干预中的措施及记录的漏洞，因而降低患者并发症风险[13-14]。在全程化教育及规范化评估中，教育不仅能提高患者疾病认知度，而且能加强其并发症防范意识，使其高度配合各项干预措施；规范化评估将每项措施的实施时间、内容及效果均记录在册，保证了其实施效果最大化，因此，可有效减少患者并发症风险，改善预后情况[15-16]。

综上所述，“七化”特色疼痛干预应用于全膝关节置换术患者可有效改善其膝关节功能，促进术后恢复，同时降低并发症发生率，值得临床推广。