胆囊结石合并肝外胆管结石三种手术方式疗效分析

许明友，杨先芬，陈西兰，徐国文

肝内外胆管结石是肝胆外科常见疾病之一，胆囊结石病例中15%～18%为胆囊结石继发肝外胆管结石（CCL）[1-2]，且随着年龄增长，老年人胆总管结石发病率逐渐上升[3-4]，目前以手术治疗为主[5]。随着微创技术的不断发展，胆囊结石合并胆总管结石治疗方法也逐渐增多，目前临床常见的有三种术式：开腹胆囊切除+胆总管探查取石术（OC+OCBDE），内镜下逆行胰胆管造影+腹腔镜胆囊切除术（ERCP+LC），腹腔镜胆囊切除+胆总管探查术（LC+LCBDE）。三种术式的选择，目前尚无明确的共识，互相不能替代，OC+OCBDE 作为传统的经典术式，适应于各基层医院开展，又可作为后二种术式失败的补救措施；但后二种术式与传统开腹手术比较，具有创伤小、术后恢复快，并发症少等优势，且适应症也逐渐扩大。我院从2015 年5 月—2018 年5 月共收治胆囊结石并胆总管结石125 例患者，分别采用OC+OCBDE、ERCP+LC、LC+LCBDE 三种术式治疗，收到了良好效果。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾分析2015 年5 月—2018 年5 月我院肝胆外科收治125 例胆囊结石合并胆总管结石患者，其中男51 例，女74 例；年龄在15～88岁，平均63.2 岁，其中43 例接受OC+OCBDE 术式，43 例接受ERCP+LC 术式，39 例接受LC+LCBDE术式。所有病例术前均经B 超、CT 和MRCP 等检查确诊胆囊结石合并胆总管结石，并了解结石大小、数目、胆总管扩张程度和胆管炎的严重程度，其中胆管炎急性发作期14 例，胆源性胰腺炎2 例，同时排除肝内胆管结石及其他严重器质性疾病。本研究中治疗方案均经我院伦理委员会批准后实施，且所有患者术前均签署知情同意书，所有手术均由同一手术组完成。

1.2 治疗方法

1.2.1 OC+OCBDE 组 43 例患者，急性胆管炎发作者8 例，胆总管直径≥1.5 cm，结石数目无明显限制，无明显手术禁忌症，能够耐受全麻及手术。采用顺逆行结合法切除胆囊，胆总管十二指肠上段前壁纵行切开，用取石钳取石，脑室引流管冲洗胆道，胆道镜辅助检查有无残余结石，胆总管内置入18-25 号T 型管，以1 号丝线间断缝合固定，T 管自切口内引出固定，肝下放置乳胶引流管自右腹部戳孔引出固定，缝合皮肤各层。

1.2.2 ERCP+LC 组43例患者患者，急性胆管炎发作者4 例，胆源性胰腺炎2 例，胆总管直径≤1.5 cm，结石数目≤3 个，结石直径≤1.0 cm，无明显内镜及手术禁忌症，能够耐受全麻及手术，其中2 例ERCP 插管不成功，1 例十二指肠溃疡狭窄致内镜不能进入十二指肠，均行手术治疗。患者取俯卧位，术前禁食水8 h，静脉辅助用药（地西泮5 mg、盐酸哌替啶50 mg、丁溴东莨菪碱20 mg），插入十二指肠镜检查胃及十二指肠并寻找乳头，选择性胆管插管成功后，循黄斑马导丝插入切开刀进入胆管，常规逆行胰胆管造影（ERCP），确认胆总管结石的位置大小形态，进一步评估取石难度及方式。年龄较大且结石较大者行Oddis 括约肌小切开辅助柱状球囊扩张（EPBD），年龄较小且结石较小者行球囊扩张，以取石网篮及球囊取石，再次造影确认有无结石残留，有胆管炎者常规行内镜下鼻胆管引流（ENBD）。ERCP术后3～5 天行LC 术，若ERCP 失败选择开腹或腹腔镜手术

1.2.3 LC+LCBDE 组 39 例患者，急性胆管炎发作者4 例，胆总管直径≥1.2 cm，结石数目无明显限制，无明显手术禁忌症，能够耐受全麻及手术。34 例顺完成LC+LCBDE 手术，5 例行中转开腹手术治疗。常规采用四孔法操作，解剖Calot 三角，掏空三角区夹闭切断胆囊动脉，胆囊管远端夹闭，暂不切断以便牵拉胆总管，胆总管前壁纵行切开一小口，术中胆道镜检查辅助网篮取石冲洗，术中可用脑室引流管加压冲洗，胆道镜再次检查胆道无结石残留后放置相应粗细的T 型管，胆总管前壁4-0 可吸收线间断缝合，切断胆囊管，顺行切除胆囊。肝下置乳胶引流管一根自右侧腹壁戳孔引出固定，T 管自腹壁戳孔引出固定，缝合切口。

1.3 统计学分析 所有数据均采用统计软件SPSS19.0 进行分析，计量资料以表示，三组比较采用方差分析；计数资料以例（%）表示，三组比较采用卡方检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 三组患者一般资料比较 三组患者性别、年龄、临床表现、总胆红素指标、血淀粉酶、胆管直径、胆管结石数、慢性合并症、既往腹部手术史等指标上均无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者一般临床资料比较

2.2 手术情况 OC+OCBDE 组手术均成功；ERCP+LC 组有40 例成功完成ERCP 下取石术，3例因ERCP 失败（2 例ERCP 插管不成功，1 例十二指肠溃疡狭窄致内镜不能进入十二指肠）均行手术治疗；LC+LCBDE 组39 例患者34 例顺完成LC+LCBDE 手术，5 例（2 例急性炎症出血，2例三角区粘连致密无法分离，1 例胆囊结肠漏行开腹手术）行中转开腹手术治疗。三组手术成功率差异无统计学意义。ERCP+LC 组和LC+LCBDE组的手术时间长于OC+OCBDE 组，术中出血少于OC+OCBDE 组，差异有统计学意义，见表2。

表2 三种治疗方式手术时间、术中出血、手术成功率比较

2.3 术后情况 OC+OCBDE 组术后胆漏3 例，经引流愈合；结石残留3 例，其中急诊2 例，平诊1 例，均经胆道镜取石；ERCP+LC 组术后胆漏0 例，术后9 例淀粉酶升高，但无临床症状，无重症胰腺炎发生，血淀粉酶升高及胆漏均保守治疗好转，结石残留2 例；LC+LCBDE 组术后胆漏2 例，经引流治愈；术后T 管造影发现残留结石3例，经胆道镜取石成功。三组结石残留率差异无统计学意义。ERCP+LC 组和LC+LCBDE 组的肛门排气时间和住院天数低于OC+OCBDE 组，住院总费用高于OC+OCBDE 组，差异有统计学意义，ERCP+LC 组和LC+LCBDE 组差异无统计学意义，见表3。

表3 三种治疗方式手术后情况比较

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石的治疗临床术式多样，基本是以OC+OCBDE 传统术式为基础，逐渐开展腹腔镜以及腔镜、内镜相结合的微创治疗。OC+OCBDE 作为经典的标准术式，技术要求相对低，手术时间短，手术成功率高，便于推广，尤其是基层医院；但其创伤大、对心肺功能影响大、禁食时间长、肛门排气时间慢、切口感染概率高、腹腔粘连重、住院时间长、术后留置T 管影响生活质量等不容忽视。ERCP+LC 与LC+LCBDE 是当前微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要两种术式，较OC+OCBDE 具有创伤小，住院时间短，痛苦小，术后恢复快等优点，但临床技术操作要求较高，更适应于三级医院开展。ERCP+LC与LC+LCBDE 两种术式在结石清除率，安全性等方面无明显差异[6-7]，这同本研究结果基本一致。对于合并急性胆管炎的胆囊结石并胆总管结石患者，我国指南及TGB 均推荐首选EST 及ENBD，均未明确推荐腹腔镜手术治疗[8-9]，本研究组ERCP+LC 组对急性胆管炎的胆囊结石并胆总管结石4 例患者实施治疗，均取得满意效果。对于相对年轻心肺功能正常患者，LC+LCBDE 可以尝试[10]，本研究组LC+LCBDE 组对急性胆管炎的胆囊结石并胆总管结石4 例患者实施治疗，2 例因炎症、出血，行中转开腹手术。ERCP 取石优势在于：①更适合高龄、重症、胆总管不扩张，结石较小的患者。②对于胆总管直径较细或合并狭窄者，ERCP 取石相对于OC+OCBDE 及LC+LCBDE 更方便。③能够多次取石，尤其有多次胆道手术史者。④术后无需留置T 管引流，患者更易接受。但EST 使oddis 括约肌遭到破坏，并易并发胰腺炎，增加胆管系统远期并发症，年轻患者应慎重[11]。临床实践中我们体会到当结石直径≤1.5 cm，通过球囊扩张+EST 小切开可以减少oddis 括约肌破坏，当结石最大直径≥2.5 cm，则不宜行ERCP取 石[12-13]。LC+LCBDE 与ERCP+LC 比 较， 虽均是微创手术，但LC+LCBDE 不破坏oddis 括约肌，可维持正常的肝肠循环，避免因胆道返流引起结石复发、感染等，且一次性完成手术操作，其住院时间更短，费用更低[14]，目前已被国内认为治疗胆囊结石并胆总管结石的重要方法。但LC+LCBDE 也有以下缺陷：①对术者腹腔镜技术要求较高，尤其是镜下取石及缝合技术。②胆管直径有一定限制，胆管直径较细患者，放置T 管及缝合均困难，易形成胆漏。临床实践中我们体会当胆管直径≥1.0 cm，结石直径≥8 mm 更易操作，且胆漏几率发生较少。③LC-LCBDE 对腹腔干扰小，T 管周围窦道生长慢，T 管留置时间长，会引起胆汁丢失导致的电解质紊乱，影响正常工作及生活质量。

综上所述，对于胆囊结石合并胆总管结石患者，OC+OCBDE、ERCP+LC 和LC+LCBDE 均是有效的手术方式，但就本研究而言，三种术式均未表现出绝对优势。OC+OCBDE 适应症更广，较易操作，便于普及推广；ERCP+LC 和LC+LCBDE以其具有创伤小、并发症发生率低、住院时间短的优点，更符合微创精准及快速康复理念。因此，在具体临床工作中，应该坚持个体化的治疗策略，充分评估患者自身整体状态及疾病特点，结合医院设备条件、自身经验和技术水平基础上合理选择治疗方案。