腹腔镜手术联合奥美拉唑三联治疗胃十二指肠溃疡穿孔的疗效观察

丁志海，王 卫，熊 瑞，王 建

穿孔是胃十二指肠溃疡较为常见的并发症之一，以中老年人较为多见，多因暴饮暴食、溃疡治疗不及时、精神紧张及服药不规范等所致[1]，其发生的机制与黏膜屏障的功能降低及胃酸与胃蛋白酶的侵袭作用等有着密切的关联。胃十二指肠溃疡穿孔后，因腹腔内胃内容物进入而引起弥漫性腹膜炎，主要表现为突发剧烈的腹痛，且持续性的加重，从上腹部迅速扩散至全腹部，并出现阳性体征（如压痛及反跳痛、腹壁僵直等），严重者则会出现休克[2]。当前多以腹腔镜修补术联合相关药物治疗为主，但部分医生对此仍存在一定的质疑[3]。本研究通过对146 例初次胃十二指肠溃疡穿孔患者资料进行回顾性分析，探讨腹腔镜手术与奥美拉唑三联治疗的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014 年6 月—2018 年6 月收治的初次胃十二指肠溃疡穿孔患者146 例，采用随机数字表法分为常规组与观察组各73 例。常规组男39 例，女34 例；年龄（59.13±15.52）岁；溃疡病程（9.34±2.59）年；穿孔直径（0.78±0.52）cm；发病至入院时间（9.35±2.67）h。观察组男37 例，女36 例；年龄（60.33±17.12）岁；溃疡病程（10.21±3.09）年；穿孔直径（0.81±0.58）cm；发病至入院时间（10.87±3.09）h。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.1 纳入标准 （1）依据既往病史、临床症状及体征、X 线、幽门螺杆菌(Hp)检测及实验室检查，已确诊为Hp 感染所致的胃十二指肠溃疡并发穿孔；（2）有明显的腹膜炎表现；（3）身体整体状况尚可，满足腹腔镜修补术治疗的各项指征；（4）自愿签署知情同意书。

1.1.2 剔除标准 （1）合并有严重的内科疾患；（2）身体条件较差，不能够耐受手术；（3）合并幽门梗阻或上消化道出血；（4）依从性差，不能配合治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规组 行腹腔镜修补手术后常规对症治疗。全身麻醉。在脐周作一弧形切口，长约1 cm，用1 cm Trocar 套管针进行穿刺。建立气腹，腹压控制在13 mmHg 左右。探查胃十二指肠溃疡穿孔的部位、形状以及直径，分别经由右腋前线与左锁骨中线肋缘下2 cm与0.5～2 cm穿刺作为操作孔。吸净腹腔内的渗出物以及漏出物，用3.0 可吸收线对穿孔进行“8”字形缝合，并将其固定于大网膜上。腹腔冲洗，确保腹腔内清洁，将引流管置入。术后密切观察各项生命体征以及引流物的性质与体积。待引流物＜50 mL/d，将引流管拔出。同时予以胃肠减压、抗感染、禁食及肠外营养等对症处理。

1.2.2 观察组 在常规组治疗方法基础上，术后3 d 开始联合运用奥美拉唑三联治疗：奥美拉唑肠溶胶囊（国药准字H20073764，寿光富康制药有限公司）20 mg，2 次/d；克拉霉素胶囊（国药准字H19991014，江苏涟水制药有限公司）250 mg，2 次/d；阿莫西林胶囊（国药准字H20003263，珠海联邦制药股份有限公司中山分公司）500 mg，2次/d。连续用药7 d。指导患者出院后的日常饮食及注意事项，定期检查并随访半年。

1.3 观察指标 检测入院时及术后7 d 的血清C 反应蛋白、白细胞介素-6 及肿瘤坏死因子-α 等炎性因子水平；术后Hp 转阴所需时间、住院时间、开始进食时间及引流管放置时间；观察术后出现粘连性肠梗阻、感染（腹腔与切口）及再穿孔等并发症的发生率。

1.4 临床疗效标准 参考文献[4]制定如下临床疗效评估指标：（1）显效：术后12 h 左右即有肛门排气，胃肠道功能1～2 d 内恢复正常，未发生发热等腹腔感染、粘连性肠梗阻的症状，胃黏膜基本上修复至正常状态，胃酸分泌恢复正常，半年随访，溃疡穿孔未再复发。（2）部分显效：术后12 h 左右即有肛门排气，胃肠道功能1～2 d 内恢复正常，出现发热等腹腔感染、粘连性肠梗阻的症状，但用药即可缓解，胃黏膜已修复面积达50%以上，胃酸分泌较前得以改善，半年随访，溃疡穿孔会复发。（3）无效：术后未有肛门排气，胃肠道功能发生紊乱，出现腹腔与切口感染、粘连性肠梗阻等并发症，胃黏膜已修复面积小于50%，胃酸分泌并无任何改善，半年随访，溃疡穿孔复发。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0 统计学软件，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清炎性因子水平 入院时两组血清C 反应蛋白、白细胞介素-6 及肿瘤坏死因子-α 水平无统计学差异（P＞0.05）；术后7 d，两组的上述血清炎性因子水平均低于入院时，且观察组的血清炎性因子水平均低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者入院时及术后7 d 血清炎性因子水平比较

2.2 手术相关指标 术后常规组Hp 转阴所需时间、住院时间、开始进食时间及引流管放置时间均长于观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者各项观察指标比较

2.3 近期疗效 观察组腹腔与切口感染发生率为2.7%（2/73），明显低于常规组的6.8%（5/73），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 远期疗效 所有入组患者均于术后半年随访，常规组与观察组分别有2、3 例失访，常规组术后出现粘连性肠梗阻、再穿孔等并发症的发生率为11.27%（8/71），高于观察组的5.71%（4/70），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症比较

3 讨论

胃十二指肠溃疡的发生与饮食、生活习惯、遗传及精神因素等有着密切的联系，近年来本病的发生率呈现逐年上升的趋势[5]。本病的主要发病人群为中老年人，因其临床症状不典型，以及感受力较差，而易被患者所忽视，以导致本病的漏诊或误诊，进而发生溃疡并发穿孔[6]。大多数胃十二指肠溃疡穿孔患者多因急性起病而入院，如若不能得到及时的救治，则其预后较差。因此，胃十二指肠溃疡穿孔距手术时间、术前是否发生过休克等，均可对预后造成影响。腹腔镜修补术为当前临床治疗胃十二指肠溃疡穿孔较为常见的手段，其切口较小，对患者身体所造成的损伤较小，更有利于术后的恢复。且该手术操作更为清楚直观，能够快速找到病变位置，同时可将探查、诊断与治疗结合起来[7-8]。

相关研究显示，80%～90%胃十二指肠溃疡患者因感染Hp 而发病，彻底根除Hp 能够使溃疡快速的愈合，同时还可降低溃疡复发的几率。如若不能根除Hp，则可能出现相关的并发症，如穿孔、出血、癌变及幽门梗阻等[9]。因此，根除Hp 对于胃十二指肠溃疡的治疗有着重大的意义，当前临床多选用的是三联疗法，此疗法对Hp 的清除疗效确切，且并发症较少。奥美拉唑为临床胃十二指肠溃疡治疗中的常见药物，属于质子泵抑制剂（PPI）的一种，其能与H+-K+-ATP 酶发生结合，使该酶失活，进而产生很强的抑酸作用，以缓解各种临床症状。同时，PPI 能够增强抗生素对Hp的杀伤力[10]。克拉霉素为14 元环大环内酯类抗生素中的一种，一是能够直接杀灭Hp；二是奥美拉唑与其合用时，可增强其根除Hp 的效果；同时可使奥美拉唑的半衰期得以延长，达到预防复发及长效清除的效果[11]。阿莫西林则为青霉素类的广谱抗生素，服药后可快速被机体吸收以发挥作用。一方面能够对胃肠道的胃黏膜屏障起到保护作用，另一方面可对抑制细菌细胞壁的形成，以抑制Hp 的生殖，同时可杀灭Hp[12]。此外，有研究指出，奥美拉唑三联治疗能够降低血清中白细胞介素-8、C 反应蛋白、白细胞介素-6 及肿瘤坏死因子-α 等相关炎性因子的水平，以促进胃十二指肠溃疡穿孔患者机体的恢复。本研究显示，入院时两组血清C 反应蛋白、白细胞介素-6 及肿瘤坏死因子-α 水平无统计学差异，术后7 天观察组的以上血清炎性因子水平均低于常规组（P＜0.05）。与相关文献结果相符[13]。

本研究结果显示，术后常规组患者Hp 转阴所需时间、住院时间、进食时间及引流管放置时间均长于观察组；观察组近期疗效优于常规组；常规组并发症发生率高于观察组。说明腹腔镜手术与奥美拉唑三联治疗胃十二指肠溃疡穿孔，可使Hp转阴所需时间、住院时间、进食时间及引流管放置时间等均缩短，且发生并发症的几率降低，临床疗效较为明显。此结果与国内相关文献结果相符[5,14]。