经皮穴位电刺激对咪达唑仑镇静作用的影响

郭艳辉，赵崇法

咪达唑仑具有良好的镇静和遗忘作用，目前已作为麻醉辅助药物广泛应用于临床；但是其可引起呼吸循环抑制，尤其用于老年患者具有较大的风险。经皮穴位电刺激（transcutaneous acupoint electrical stimulation，TAES）是一种将经皮神经电刺激与穴位治疗相结合的新型针灸疗法，操作简单、安全无创，在围手术期应用具有镇静镇痛，减少麻醉药用量的作用[1]。本研究拟探讨TEAS对咪达唑仑镇静作用的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在我院择期椎管内麻醉行骨科下肢手术患者80 例，年龄52～76 岁，ASA I ～III级。排除标准：（1）严重心、肺、肝、肾、脑疾病；（2）体重指数（BMI）＞30 kg/m2；（3）严重精神疾病；（4）咪达唑仑过敏史；（5）长期服用镇静镇痛药物；（6）听力障碍。采用随机数字表法将患者分为以下两组：经皮穴位电刺激组（T 组）和对照组（C 组），每组均40 例。本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者均无麻醉前用药，常规禁食水。患者入室后开放静脉，静点钠钾镁钙葡萄糖注射液，监测脑电双频指数（BIS）、心电图（ECG）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）。术中面罩给氧，氧流量2 L/min。椎管内麻醉平面控制在T10 以下。麻醉完成后T 组给予TEAS 20 min，刺激参数频率2/100 Hz，波宽0.2～0.6 ms，调节刺激电流至患者可耐受的最大强度，穴位选择双侧合谷穴、内关穴。C 组患者在相应穴位贴电极片，并连接刺激器，不予电刺激。20 min 后靶控输注（北京思路高有限公司TCI-I 型注射泵）咪达唑仑（浙江恩华药业股份有限公司，171203），以效应室浓度为目标靶浓度（Ce），初始Ce 为50 ng/mL，达到目标Ce 后3 min 对患者进行警觉/镇静评分（OAA/S 评分）（患者对正常语调呼名反应快为5 分；对正常语调呼名反应冷淡为4 分；仅对大声或反复呼名字有反应为3 分；仅对轻推或摇动有反应为2 分；对轻推或摇动无反应为1 分），然后以10 ng/mL 的浓度梯度调整Ce至OAA/S 评分为3 分。记录首次OAA/S 评分为3 分时的Ce、BIS、MAP、HR、SpO2。术中调整Ce 维持BIS 变化不超10%，缝合皮肤开始即停止输注咪达唑仑，敷料包扎完毕再次进行OAA/S 评分，若评分≤4 分，氟马西尼拮抗。给予若术中患者SpO2＜90%，保持患者呼吸道通畅，辅助通气。若出现低血压（收缩压＜90 mmHg 或平均动脉压＜70%基础值），静注麻黄碱。若出现心动过缓（心率＜50 次/min）则静注阿托品。

1.3 观察指标 OAA/S 评分首次为3 分时的Ce、BIS、SpO2、MAP、HR、手术时间、咪达唑仑用量、氟马西尼使用及不良反应发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS17.0 统计学软件进行分析，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、身高、体重、手术时间比较差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组患者效应室浓度及其他术中指标比较 与C 组比较，T 组在OAA/S 评分首次为3 分时咪达唑仑效应室靶浓度低，咪达唑仑用量减少，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者效应室浓度及其他术中指标比较

2.3 两组患者的不良反应比较 两组患者低氧、低血压、心动过缓等不良反应差异无统计学意义（P＞0.05），T 组氟马西尼使用例数低于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的不良反应情况比较

3 讨论

椎管内麻醉患者由于对手术的恐惧而处于紧张、焦虑状态，对身心造成一定的伤害，因此有必要辅以镇静药物，消除术中不良记忆[2]。咪达唑仑属水溶性苯二氮卓类镇静药，具有催眠镇静、抗焦虑、抗惊厥和顺行性遗忘作用，其作用迅速、半衰期短，广泛用于区域麻醉患者的镇静。咪达唑仑对中枢神经的抑制作用呈剂量依赖性，不同的剂量产生不同的镇静深度。咪达唑仑对呼吸循环能产生抑制作用，这种抑制作用与给药剂量密切相关，这提示临床医师使用咪达唑仑时，应控制好给药剂量，维持适宜的镇静深度[3]。OAA/S 评分是临床评价意识状态最常用的方法之一[4]，BIS 能迅速反应大脑皮层的功能状况，是评估意识状态、镇静深度最为敏感准确的客观指标，依据BIS 调控麻醉深度，可以使麻醉深度维持在合适状态，提高麻醉质量[5]。故本研究采用OAA/S 评分与BIS 相结合作为判断意识状态的标准。

TEAS 是以祖国传统医学的穴位针灸为指导，与西方国家的经皮神经电刺激相结合以实现治疗相应疾病的新型技术。已经证实TEAS 与电针的作用相当，有相似的外周和中枢作用机制。TEAS 作为一种辅助治疗手段，其治疗范围涉及临床各科，疗效不断得到肯定，已在临床广泛应用[6]。TEAS可通过经络的感传效应，疏通脏腑气血，调整脏腑阴阳，引起多种中枢神经介质的释放，产生镇静、镇痛效应[7-8]；围手术期应用，可以减少麻醉药用量[9]。现代医学认为，针刺是通过神经、体液等途径来发挥镇痛镇静作用。合谷为手阳明大肠经原穴，阳明经多气多血，与肺经相表里，具有镇静止痛作用[10]；内关为手厥阴心包经络穴，为八脉交会穴，维脉通阴，针刺有镇静定痛，安神宁心之效[11]。合谷穴与内关穴合用能调整大脑皮层功能，一阴一阳，相互为用，镇痛镇静功效显著[12]。因此，本研究选择双侧合谷穴及内关穴作为TEAS的刺激穴位。成功实施TEAS 的关键除了选好刺激穴位，还要选好电刺激参数。脉冲电刺激包含至少3个成分：频率、波宽、强度[13]。根据文献[14-15]，本研究设置刺激参数频率2/100 Hz，波宽0.2～0.6 ms，刺激电流调至患者可耐受的最大强度。结果显示当患者OAA/S 评分达到3 分时，两组患者的BIS 值无明显差异，镇静深度一致。TEAS 组靶浓度低于对照组，表明TEAS 能够增强咪达唑仑的镇静作用。术中维持相当的镇静深度，咪达唑仑用药量TEAS 组少于对照组，术后应用氟马西尼拮抗的例数TEAS 组少于对照组。

综上，经皮穴位电刺激能够增强咪达唑仑的镇静作用，减少咪达唑仑用量。