超声刀与电凝钩辅助胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤的临床效果比较

苏鹏飞，李伟，银瑞

南阳市中心医院胸外科，河南 南阳4730000

目前，胸腔镜手术已成为治疗纵隔肿瘤的首选，具有胸壁损伤小，患者术后疼痛小，肺功能及免疫功能无明显损伤，创面皮肤美观性高等优势[1-2]。但由于纵隔及其周围的严重炎症，形成了严重的粘连，难以分离，手术期间可能引发出血等各种并发症[3-4]。超声刀和电凝钩是胸腔镜手术最常用的两种能量仪器，二者均有各自的优点、特征、使用方法及注意事项[5]。研究显示，电凝钩的高温会碳化肿瘤组织并使其结痂；超声刀主要通过高频振动完成蛋白质凝结，且不形成辐射电流，可以在狭小的间隙操作[6-7]。本研究比较超声刀与电凝钩辅助胸腔镜下手术治疗纵隔肿瘤的临床效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017 年3 月至2019 年5 月在南阳市中心医院进行胸腔镜手术的90 例纵隔肿瘤患者。纳入标准：①均经CT、MRI 等诊断为胸腔纵隔肿瘤[8]；②年龄19～65 岁；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；④肿瘤最大直径＜5.0 cm；⑤术前，患者的心肺功能、凝血功能正常。排除标准：①纵隔肿瘤侵袭周围脏器；②既往伴有胸膜炎；③无法耐受单肺通气；④合并其他部位恶性肿瘤；⑤存在手术禁忌证。采用随机数字表法将90 例纵隔肿瘤患者分为超声刀组和电凝组，每组45 例，超声刀组患者胸腔镜手术术中采用超声刀进行止血，电凝组患者胸腔镜手术术中采用电凝钩进行止血。超声刀组中男24 例，女21 例；年龄24～65 岁，平均（43.2±9.0）岁；病理类型：纵隔性肺癌22 例，恶性淋巴瘤18例，其他5 例；ASA 分级：Ⅰ级23 例，Ⅱ级22 例；术前纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）分级：Ⅰ级33 例，Ⅱ级12 例。电凝组中男28 例，女17 例；年龄19～65 岁，平均（41.8±10.6）岁；病理类型：纵隔性肺癌17 例，恶性淋巴瘤24 例，其他4 例；ASA 分 级：Ⅰ级28 例，Ⅱ级17 例；术 前NYHA 分级：Ⅰ级37 例，Ⅱ级8 例。两组患者性别、年龄和病理类型等基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

超声刀组患者胸腔镜手术术中采用超声刀进行止血：①切，将超声刀插入保护性组织和需切除的肿瘤组织间，将需切除的肿瘤组织夹紧以触发能量并完成切割。②戳，在确认要切除的肿瘤组织没有受到保护后，使超声刀的尖端表面保持一定的压力，可以在冲击下形成小孔，以促进片状结构的分离。③锯，将超声刀头插入至拉伸的血管旁的间隙，使超声刀沿血管轴线靠着血管壁移动，并切下周围的纤维结缔组织，该操作可以更好地确保血管的闭合和切缝的安全性。

电凝组患者胸腔镜手术术中采用电凝钩进行止血：拉动肿瘤组织，使其具有一定张力，确定安全后触发电凝钩，将电凝钩置于肿瘤组织周围的间隙中，使用吸头推开周围组织，触发电凝钩向安全方向拉动并完成切割。夹紧止血，使用左弯钳夹紧出血组织以控制出血，并触发器械使出血部位在张力下凝闭。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者围手术期相关指标，保留开胸时间、切口总长度、术中出血量、关闭胸腔时间、术后拔管时间和住院时间。②术前和术后12 h，比较两组患者的相关炎性因子水平，包括血清C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（inter‐leukin-6，IL-6）、白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、皮质醇水平和白细胞、中性粒细胞计数。③术后12、24、48 h，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[9]评估两组患者的疼痛程度，总分0～10分，评分越高表示疼痛程度越明显。④比较两组患者的术后并发症发生情况，包括切口感染、心律失常和肺部感染。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期相关指标的比较

两组患者开胸时间、切口总长度、住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；超声刀组患者的术中出血量明显低于电凝组患者，关闭胸腔时间、术后拔管时间均明显短于电凝组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

2.2 相关炎性因子的比较

术前，两组患者CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、皮质醇水平和白细胞、中性粒细胞计数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后12 h，两组患者CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、皮质醇水平和白细胞、中性粒细胞计数均高于本组术前，且超声刀组患者IL-6、IL-8、TNF-α、皮质醇水平均低于电凝组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后12 h，两组患者CRP 水平和白细胞、中性粒细胞计数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

2.3 疼痛程度的比较

术后12、24、48 h，超声刀组与电凝组患者的VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

2.4 并发症发生情况比较

术后，超声刀组发生切口感染1 例、心律失常1例、肺部感染2 例，并发症总发生率为8.89%（4/45），电凝组发生切口感染3 例、心律失常2 例、肺部感染3 例，并发症总发生率为17.78%（8/45）；两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.538，P=0.216）。

表2 两组患者手术前后相关炎性因子水平的比较

表3 两组患者手术前后的VAS 评分（±s）

表3 两组患者手术前后的VAS 评分（±s）

时间术后12 h术后24 h术后48 h超声刀组（n=45）3.77±0.89 3.20±0.75 1.76±0.55电凝组（n=45）3.92±0.93 3.38±0.83 1.83±0.61

3 讨论

胸腔镜手术切口小、安全性高，近年来已广泛应用于临床。超声刀和电凝钩均属于常用的能量设备，二者都有各自的优势[10]，而胸腔镜技术的发展离不开胸腔镜设备的不断更新。胸腔镜手术中，快速、有效、安全的分离组织、离断血管和彻底清扫淋巴结非常重要。超声刀的稳定性和准确性较高，适合在狭窄的空间操作[11-12]。超声刀是通过高频振动使蛋白质凝结，因此，不会直接接触目标组织，安全性较高。

电凝钩去除肿瘤的主要原因是电凝钩的高温会碳化肿瘤组织并使其结痂，高温作用下，电凝钩可能产生浓烟并影响手术区域的清晰度。而超声刀可以实现无血切除，且不需要进行额外处理，稳定性相对较高，并能够在很小的间隙中进行操作。纵隔肿瘤切除的操作很精细，超声刀主要通过高频振动使蛋白质的凝结，且不形成辐射电流，因此，理论上，除非刀头直接接触，否则在工作过程中通常不会对周围环境造成严重损害[13]。超声刀由于强大且精确的切割功能，可以准确地止住直径≤3.5 mm 血管的出血。超声刀对严重粘附的组织也有很好的分离与止血效果，且不损害周围组织或神经，可减少对机体的额外伤害。本研究结果显示，超声刀组患者的术中出血量明显低于电凝组，关闭胸腔时间、术后拔管时间均明显短于电凝组患者。表明超声刀定位准确，术中可充分利用手术工具，医师不用频繁换工具，减少了手术时间的浪费。电凝钩被使用时，能够发出浓的烟雾，严重时会遮掩手术视野，而超声刀则可使组织发生水化，不会造成大量水雾，不会影响手术中的病灶视野，也不产生有害气体。超声刀震动蛋白产生的能量可以达到切割或凝结组织、闭合血管的目的，几乎没有发生热传导，可以安全分开相邻组织和重要器官，其精确的钳夹和凝血功能也降低了术中出血量，由此可见，超声刀组具有术中失血少、闭胸时间短和术后拔管时间短的优点。

手术刺激可引起周围血管增生，促进炎性因子的释放，影响周围组织器官，不利于术后恢复[14-15]。TNF-α主要由活化的单核B 巨噬细胞分泌，并参与人体的免疫调节和炎性反应[16]。CRP、IL-6 均是促炎因子，术后炎性因子水平的持续升高可能引起血栓甚至影响器官功能。IL-8 激活中性粒细胞进而介导机体炎症反应[17]。皮质醇水平则是机体免疫应激反应程度的评估指标。本研究结果显示，术后12 h，CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、皮质醇水平和白细胞、中性粒细胞计数均高于本组术前，且超声刀组患者IL-6、IL-8、TNF-α、皮质醇水平均低于电凝组患者，这也证明了胸腹腔镜手术微创的优势。既往研究表明[18]，电凝钩需借助刀尖产生的高温使肿瘤组织碳化，在处理肿瘤的同时，也严重损害了周围正常的神经组织，且处理后形成的焦痂能够轻易地脱落，术后血管开放还会增大出血的可能。超声刀借助金属刀头超声波频率实现机械振荡，使接触的组织发生脱水、蛋白氢键断裂、血管闭合等，以降低炎性因子的水平。此外，超声刀能够凝结血管，对周围组织的伤害较小，产生的能量也很小，不会有组织发生碳化的可能。此外，超声刀还适用于无法使用起搏器等的患者[19]。

本研究结果显示，超声刀组患者的并发症总发生率为8.89%，与电凝组患者的17.78%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明超声刀和电凝钩可以改善传统胸腔镜手术的弊端，以减少并发症的发生风险。胸腔镜纵隔肿瘤手术中，采用超声解剖刀止血可以充分实现“精细化解剖法”，达到精细化效果，可更好地保护周围神经和组织，降低术中失血量和减轻炎性反应程度，是一种相对安全的解决方案。

综上所述，胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤术中采用超声刀止血的效率更高，可进一步降低出血量，减轻炎性反应程度。