精神障碍住院患者异地就医直接结算存在的问题及对策探讨

谢 婷

(安徽医科大学附属心理医院 安徽省精神卫生中心 合肥市第四人民医院 安徽 合肥 230031)

在基本医疗保险范畴内，异地就医指的是参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为[1]。异地就医直接结算使参保人能够在参保统筹地区以外的医保定点医疗机构直接按照医保结算，以减轻参保人“垫资”压力，减少“跑腿”时间。目前，针对基本医疗保险异地就医直接结算问题，国内已有多位学者进行了相关研究，却鲜有基于精神障碍患者的分析。近年来，随着生活节奏的加快、社会压力的增大，我国存在常见精神障碍和心理行为问题的人数在逐渐增多。但我国精神卫生医疗资源区域分布严重不均，仅安徽省就有超过一半的区县无精神卫生机构[2]。在这种情况下，绝大多数精神障碍患者为了获得系统、规范的治疗，只能选择异地就医，前往省级或大中城市的精神专科医院。本文主要对精神障碍住院患者异地就医直接结算存在的问题进行分析，并提出相应的对策建议，以为今后如何提高精神障碍住院患者异地就医直接结算的服务效率和服务质量提供参考依据。

一、存在的问题

(一)精神障碍患者及其家属对基本医疗保险认知程度低、对异地就医政策知晓度低。目前，我国基本医疗保险参保人数已超过13亿人，参保率稳固在95%以上。但是，很多的参保精神障碍患者及其家属对基本医疗保险的认知程度低、对异地就医政策的知晓度低。主要表现在以下三个方面：第一，不能清楚地表达出患者所参加的医保类型，往往需要医保经办人员通过如“是农村的，还是城市的?是上班的，还是不上班的?”等一系列询问，来推理出患者所参加的医保类型；第二，无主动登记医保的意识，直到患者出院时发现不能直接结算，才来补办医保登记手续；第三，对异地就医需办理备案的政策知晓度低，很多患者及其家属均是到医院就诊后才知晓该政策，使其认为这是医院的硬性要求。

(二)精神障碍患者异地就医备案难，且备案渠道单一。异地就医备案是异地就医直接结算的前提，只有办理好备案手续的异地参保患者才能顺利办理医保登记，实现异地就医直接结算。然而，对于部分地区的精神障碍患者而言，办理好异地就医备案手续并不容易，因很多地区无精神卫生医疗机构，导致患者家属在参保地综合性医院申请异地转诊备案时，参保地综合性医院以无精神科为由，不予办理转诊备案。当然，也有部分地区提供了电话、QQ号、微信等备案渠道，但是更多的地区是要求患者家属必须到指定医院或医保中心进行现场备案。总体来看，尽管各地备案渠道不统一，但均较为单一，对部分患者家属如老年人、残疾人、常驻异地人员来说，无法满足多样化需求。

(三)精神障碍患者异地就医备案有效时间短，与患者治疗时间不相适应。精神障碍患者较其他躯体疾病患者而言，平均住院天数更长。但部分地区的异地备案有效时间较短，不适合住院时间长且病情易复发的精神障碍患者。目前，备案有效时间主要可以分为指定天数有效、当次住院有效等类型。其中，异地城镇职工医保的备案有效时间以指定天数有效居多，指定天数一般为30天或60天，这就会导致部分较长时间住院患者在出院结算时备案有效时间过期，需要重新联系参保地备案机构来延长备案时间。另外，异地城乡居民医保的备案有效时间以当次住院有效居多，然而精神障碍患者复发率高，当年内若再次住院仍需办理备案手续，不仅增加了患者家属的负担，也增加了备案机构的工作内容。

(四)异地就医结算平台不稳定，导致结算时间延长，影响患者顺利办理出院手续。近年来，随着人口流动性的增强，异地就医人次在逐年上涨，异地就医直接结算需求也在显著上升，但是，异地就医结算平台的优化速度却明显跟不上人次和需求的增长。每逢周五或佳节前等结算高峰期，异地就医结算平台出现故障的概率就极高。而一旦出现故障，将会导致众多异地医保出院患者积压，而定点医院除了向患者及其家属做好解释工作外，只能被动地等待结算平台信息工程师的处理，如此不仅导致患者出院结算时间的延长，更容易激化医患之间的矛盾。

二、对策建议

(一)以多样化宣传方式，加强医保政策的宣传和解读。建议各地医保部门通过多样化的宣传方式，如地方电视台、报纸、官方网站或微信公众号、宣传海报及宣传手册、广播系统、专题讲座等，就基本医疗保险常见问题、异地就医政策进行宣传和解读。同时，应加强针对重点人群的政策宣传工作，包括重疾和精神障碍患者家庭、流动人员、随迁老人等。另外，可定期对参保人的基本医疗保险认知程度、异地就医政策知晓度进行抽样调查，以及时了解参保人需求和政策宣传效果，真正使参保人从被动接受政策，到主动知晓和理解政策。

(二)出台适合精神障碍患者异地就医的备案规定，并丰富备案渠道，延长备案有效时间。保证精神障碍患者能够得到及时、规范的治疗，不仅关系到其个人的健康，更关系到社会的稳定。因此，建议各地医保部门根据所在地精神卫生医疗机构建设情况，出台适合精神障碍患者异地就医的备案规定，尤其是无精神卫生医疗机构的地区，应当明确规定精神障碍患者的备案方式。同时，建议各地能够同时开展电话、微信公众号、QQ号、手机APP等多种备案渠道，并适当延长精神障碍患者异地就医的备案有效时间，可将备案有效时间设定为一年有效，以满足精神障碍患者的合理治疗需求。

(三)加快推进异地就医统一结算平台建设，建立多联动的信息处理机制。稳定、高效、便捷的异地就医结算平台是保障异地患者出院直接结算的重要支撑。建议省级加快推进异地就医统一结算平台的建设，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助、健康脱贫等“一站式”结算，同时要不断优化异地就医结算平台的网络和信息上传速度。此外，省级、各统筹区的经办机构应明确各自承担的职责，建立起多联动的信息处理机制，确保网络故障时能够得到及时、高效的处理，以保障异地患者顺利结算，改善患者就医服务感受。

(四)加强县级精神卫生医疗机构的建设，促进精神卫生医疗资源合理分配。对于重病患者，短期内应通过即时结报等措施来保障其医疗保险待遇权，但是从长远来看，需要促进医疗卫生资源在不同区域的合理配置[3]。目前，安徽省有超过一半的县级无精神卫生机构。因此，建议各县级政府通过引进专业人才、医疗联合体建设、远程医疗手段等方式，推动县级精神卫生医疗机构的建设和发展。同时，鼓励各地通过政府购买服务的方式，引入具有资质的社会资源为精神障碍患者提供社区康复服务。由此促进精神卫生医疗资源的合理分配，使更多的精神障碍患者能够在本地获得规范的治疗和康复服务。