基于医疗保险欺诈的监管研究

张简荻 李 湘

(中央财经大学 北京 100000)

一、绪论

(一)选题背景

医疗保险是促进医疗健康事业发展的重要手段之一。随着人们的健康意识加强，医疗保险需求的日益增长，我国医疗保险业飞速发展。近年来我国医疗保险基金收入及城镇基本医疗保险参保人数增幅巨大，其中医疗保险基金收入在2018年末已达到21090.11亿元，城镇基本医疗保险参保人数也已达13.4亿人次，医保覆盖率超过95%。

但在医疗保险业快速发展的同时，其行业内部存在的法律法规缺乏、监管体系不健全等问题都尚未解决，由此导致医疗保险欺诈事件频发，而医疗保险欺诈一直严重阻碍着我国医疗保险业的健康发展。因此，加强行业法律法规建设、完善行业监管体系迫在眉睫。

(二)国内外研究现状

医疗保险业健康发展及保险欺诈监管一直是近年来学者关注的热点。

陈远(2019)指出健康保险在解决我国人口老龄化问题方面可起到重要作用[1]。王小韦,舒朗(2019)从保险经营目标角度出发进行研究，对建立防范保险欺诈的监管体系提出指导建议[2]。Marina Evrim Johnson,Nagen Nagarur(2016)指出医疗保险欺诈给医疗保险行业带来严重的成本负担[3]；邹韵(2018)认为健康保险业是保险欺诈最频发的领域，欺诈严重减缓了其发展，而减少欺诈需要完善监管体系[4]。

通过查阅文献，本文发现近年来有大批国内外学者对医疗保险业健康发展及保险欺诈管理进行了研究，但是针对医疗保险业的欺诈监管方面的研究却相对欠缺。因此，本文从研究医疗保险欺诈监管的角度出发，提出监管建议，具有重要的理论指导意义。

二、医疗保险欺诈的概述

目前学界尚未给出医疗保险欺诈的一致明确的定义。

为更好分析，本文根据目前学界多用的几种医疗欺诈及保险欺诈概念，结合文章研究目标，总结出如下医疗保险欺诈概念：医疗保险欺诈是指医疗保险参与者为了谋取利益、满足自身贪欲，而采取的或默认他人采取的违反法律、法规或者行业道德的作为或者不作为，以此获得不正当收益。并根据医疗保险的不同参与主体将医疗保险欺诈划分成医疗保险公司内部欺诈、医疗保险中介欺诈及医疗保险投保方欺诈。

(一)医疗保险公司内部欺诈

医疗保险公司内部欺诈是指医疗保险公司的内部工作人员为了自身利益针对保险人做出的欺诈行为。这种欺诈行为是造成保险公司破产、丧失理赔能力的重要原因之一，严重影响了保险需求方对保险行业的信任程度，阻碍了医疗保险业社会公信力的提升。

(二)医疗保险中介欺诈

医疗保险中介欺诈是指医疗保险中介机构利用职位之便针对投保人或者保险人实施的欺诈行为。这种欺诈行为得以存在的主要原因包括以下两个方面：

一是医疗保险中介机构相较于医疗保险投保方掌握着更多的专业信息。

正由于医疗保险中介机构拥有的这种专业优势地位，在现实生活中，医疗保险中介机构为增加佣金收入、提高盈利，常常会在向投保方销售保险单的时候，不履行如实告知的义务，诱导或诱骗投保方签订不符合其真实需求的保险单，令投保方支付不必要的保险费用，造成投保方的损失。

二是医疗保险中介机构相较于医疗保险公司掌握更多的投保方信息。

不同于医疗保险公司，医疗保险中介机构通常可以直接接触到投保方，由此中介机构往往对投保方更加了解。现实中，当某些投保方的某些条件并不达到投保的标准时，中介机构为了自身利益，可能会隐瞒保险公司该投保方的部分信息，使得保险公司做出不符合承保标准的决定，即去承保原本不必要承保的一些低质量保单，加大保险公司所面临的承保风险。

医疗保险中介欺诈行为的存在是造成目前我国大多数非保险专业人员对保险行业印象不好的原因之一，严重阻碍了医疗保险业的发展。

(三)医疗保险投保方欺诈

医疗保险投保方欺诈是指医疗保险投保人、被保险人或受益人针对保险人实施的欺诈行为。主要手段包括以下四种：

一是病后投保，即投保方通过运用伪造就医日期等手段，在患病之后向保险公司进行投保的欺诈行为，该行为严重违背了医疗保险的初衷：保障投保方在未来遭受不确定的疾病事件时，可以得到医疗费用补贴以更好的防范疾病风险。

二是隐瞒投保，即投保方在已知自身患有疾病或者有未爆发遗传病史时，通过隐瞒或者伪造自身病历或家族病史去投保保费相对较低、保障力度却相对较大的保险产品的欺诈行为，这严重违背了保险公平性原则，不利于保险公司控制自身风险，极易导致保险公司风险赔偿支出与保费收入的不对等，引发保险公司破产。

三是重复投保，即投保方针对同一医疗风险事件在多家医疗保险公司投保，投保的总保险金额大于医疗风险事件发生所导致的损失额，以期获得超额收益的欺诈行为，这违背了保险的本质是为了防范风险，而非盈利。

四是伪造骗保，即投保方为了获得不正当利益，在未患病就医或者就医医疗支出较少的情况下，通过伪造医疗病历等方式，捏造或夸大自身就医经历以骗取本不应获得的保险赔偿金的欺诈行为。

三、医疗保险欺诈的监管现状及成因分析

(一)医疗保险欺诈的监管现状

保险欺诈在我国法律体系中被认定为民事违法行为，但是医疗保险由于其牵扯医疗机构这一第三方参与，其行业中出现的欺诈事件所涉及的主体、金额、范围常是远远大于一般保险欺诈事件的。因此，如果将医疗保险欺诈简单的类比为一般保险欺诈，即将其认定为民事违法行为来处理是不符合实际的，这并不能达到有效防范医疗保险欺诈的监管目的。因此，我们需要设立专门针对处理医疗保险欺诈的法律法规。

目前我国已有法律法规涉及医疗保险欺诈的处理规定，我国刑法也已将医疗保险欺诈纳入刑法的处理范畴，这在一定程度上打击了医疗保险欺诈犯罪行为。但目前我国的法律法规体系对医疗保险欺诈的处理规定还是十分笼统的，极其缺乏针对性。由此，在处理许多医疗保险欺诈的实际案件时，无法找到相应的法律依据，这给医疗保险欺诈监管带来巨大的争议隐患，严重影响医疗保险欺诈监管效率。

于此同时，由于医疗保险公司及医疗保险中介相对于医疗保险投保方处于专业优势地位，我国医疗保险欺诈监管的重心一直是针对防范医疗保险保险方(包括医疗保险公司、医疗保险中介机构等)欺诈，即以保证投保方利益为首要目标。但是，事实上，医疗保险参与双方，即不管是医疗保险保险方，还是医疗保险投保方都存在实施欺诈行为的可能性。医疗保险投保方欺诈也是我国医疗保险业现存的主要欺诈问题之一，其存在给我国医疗保险行业带来了严重的损失成本负担，关注防范医疗保险投保方欺诈也应是我国医疗保险业目前欺诈监管的首要任务之一。

因此，探索可有效防范医疗保险投保方欺诈的监管方式是目前我国医疗保险行业急需的。由此，本文将研究重心放在防范医疗保险投保方欺诈的监管研究上，即在本文中，医疗保险欺诈主要是指医疗保险投保方欺诈。

(二)医疗保险欺诈的成因分析

医疗保险欺诈严重阻碍我国医疗保险业健康发展，找到导致医疗保险欺诈事件频发的原因并解决它是我国医保行业目前急需的。通过查阅文献及相关案例分析，本文将导致医疗保险欺诈事件频发的主要原因概括为以下四点：

一核保审查力度不足，保险方与投保方之间存在信息不对称。

由于保险方并不能做到实时监控投保方，因此相较于投保方，保险方对其信息掌握的并不充分，处于信息劣势地位，而这给带病投保、隐瞒投保等投保方欺诈提供了可能。同时，保险方往往由于争夺市场等原因希望可以与投保方快速签约，由此常常会放松对投保方的核保审查力度，而这也是投保方欺诈行为得以实现的主要原因之一。

二保险市场恶性竞争，行业中各公司之间信息共享不充分。

现实中，医疗保险保险方之间为了争夺更大的市场份额，往往存在着较大的竞争，竞争在一定程度可促进医疗保险行业的发展，但是过度竞争也会给医保行业发展带来巨大的问题。同时，我国医疗保险公司之间的投保方信息是不共享的，这一定程度上保护了医疗保险投保方的隐私信息安全，但是也会给医疗保险市场带来更大的欺诈问题，如重复投保等。

三监管公平性缺乏，行政与司法监管的规范性有待建立。

目前，我国在对医疗保险业进行监管的时候，往往是以保障医疗保险投保方利益为目标的，这一定程度上引发了监管的不公平性存在。而监管公平性缺乏极大可能的会导致医疗保险投保方欺诈发生。因此，规范医疗保险业行政与司法监管程序，确保监管公平是十分有必要的。

四法律法规欠缺，监管依据尚不充分。

截至至今，我国未曾出台一部专门针对医疗保险欺诈的法律或者法规。因此，由于监管依据的缺乏，许多欺诈事件不能得到有效处理，这是导致医疗保险欺诈事件频发的重要原因之一。

四、基于医疗保险欺诈的监管建议

本文从公司内部管理、行业自律准则、行政与司法监督、立法监管四个角度出发，思考如何构建更完善的监管体系，以防范医疗保险欺诈事件的发生。

(一)加强核保审查，制定惩罚措施

从保险公司内部管理的角度出发，本文认为保险公司可以制定更加严格的公司制度。

一方面加大核保审查力度，制定更加规范的承保标准体系。

首先，这可通过在核保审查部门中建立专属信息收集组织，这个专属组织应当包括专业医护人员、专业医保从业人员以及专业法律从业人员，使其专业从事收集相关投保人员身体、就医信息的工作，以构建更加完善的信息收集处理体系，解决投保方与保险方之间存在的信息不对称问题。然后，在核保审查过程中运用信息收集组织收集到的更加详细的投保方信息，从多角度审查投保方是否符合规范的承保标准，切忌为求快、求量而放松标准。

另一方面可加大错误承保惩罚力度，制定奖罚分明的管理体系。

即通过加大对公司核保审查人员因失误等个人原因导致的错误承保欺诈投保方的惩罚力度，促使工作人员减少失误或因其他激励引发的错误承保行为。

(二)建立交流平台，制定定价规则

从行业组织自律管理的角度出发，本文认为，我国从事医疗保险的保险公司及医疗机构之间可建立关系更加密切的商业联盟，制定行业自律规则，来防范欺诈。

一方面可建立行业交流平台，制定隐私信息保护守则。

即在保障投保方隐私信息的基础下加强各保险公司之间、保险公司与医疗机构之间的信息交流，可通过构建多保险公司共同组建的审保联盟、多家医疗机构共同组建的医疗联盟及保险公司与医疗机构的跨行业合作联盟，以实现各个医疗保险公司的医疗保险记录共享、各个医疗机构的电子医疗病例信息共享及保险公司与医疗机构之间的信息互通，从而防范医疗保险投保方重复投保、超额投保、伪造骗保等欺诈行为的实施。

另一方面可制定行业定价规则，防范同行恶意竞争。

在现实生活中，很多保险公司采取低价竞争的方式吸引客户，而这种低价的制定往往会忽略医疗保险投保方的质量。但根据保险公平性原理，保险产品的保费收入应当总体上满足赔款支出，否则保险公司的理赔能力将受损。因此，为防止保险公司之间存在恶性竞争，就需要行业自律组织制定合理的定价规则，防范保险公司为吸引客户，而去制定忽略客户质量的保费，以规范自由竞争的医疗保险市场，减少医疗保险欺诈。

(三)加强行政监管，维护司法公平

从行政与司法监督的角度出发，本文认为一方面可加强行政监管，完善规章依据：即为了防范医疗保险投保方欺诈，可通过制定针对处罚医疗保险投保方欺诈的专属规章，为其行政监管提供依据，加大对欺诈的医疗保险投保方的行政处罚力度，可减小欺诈激励，从而达到防范欺诈的目的；另一方面可加严司法审查，保障保险公平：传统情况下，由于医疗保险保险方掌握更多的专业信息，处于专业信息优势地位，在处理保险理赔诉讼的时候，司法机构通常会从保障弱势投保方利益的角度出发进行审判，但这显然是有失公平的，而且也为投保方欺诈提供了一定的保护，因此，为维护公平，减少医疗保险投保方欺诈，就应当加严司法审查，实事求是的去处理案件。

(四)构建法律体系，完善监管依据

从立法监管的角度出发，本文认为我国现有针对医疗保险欺诈处理的法律缺乏及监管体系的不完善是导致医疗保险投保方欺诈事件频发的重要原因之一。构建专门处理医疗保险欺诈的法律体系，完善医疗保险欺诈监管依据是解决医疗保险欺诈问题的重要基础。因此，立法机关有针对性的进行立法是我国医疗保险业目前迫切需要的。

五、结论

本文从监管的角度出发对我国医疗保险欺诈问题进行了研究。本文首先论述了我国医疗保险业存在的欺诈问题；接着，在了解我国医疗保险欺诈监管现状后，分析了我国医疗保险业存在欺诈问题的原因；最后，从公司内部管理、行业自律准则、行政与司法监督、立法监管四个角度出发，思考如何构建更完善的监管体系，以防范医疗保险欺诈，实现医疗保险业健康快速的发展。

本文结合我国医疗保险欺诈监管现状，提出了加强核保审查，制定惩罚措施；建立交流平台，制定定价规则；加强行政监管，维护司法公平；构建法律体系，完善监管依据四个监管建议，对完善我国医疗保险欺诈监管体系具有理论指导意义。

但目前我国国情、社会文化等因素仍在阻碍医疗保险欺诈监管体系的实际构建。因此，如何在本文研究的基础上进一步改变医疗保险行业的现状，实现对医疗保险欺诈实际有效的监管，以杜绝医疗保险欺诈事件的发生仍有待探索。