医疗责任强制险和第三者商业险的构建

杨满娣

（广东卓凡律师事务所，广东惠州516300）

医疗技术不断发展同样带来更多不确定的医疗风险，解决医患矛盾是一个系统工程，一方面要保护患者的合法权益，另一方面要维护医护人员的工作积极性，通过转移和分摊医疗风险是解决医患矛盾的有效方法之一。虽然目前缺乏医疗责任险制度的立法保障，但是，可以借鉴交通事故责任保险方面的法律制度。2004年《道路交通安全法》实施后，2006年国务院颁布《交强险条例》，随后各大保险公司推出第三者商业险。短短十几年，交强险和第三者商业险基本落实到全国各地各车辆，有效解决了交通事故纠纷赔偿问题，取得良好的效果。同样道理，医疗纠纷何不效仿交通事故的做法，推行医疗责任强制责任险和医疗责任第三者商业险。

一、传统的医疗责任险存在推行障碍

（一）缺乏制度保障

2002年颁布实施的《医疗事故处理条例》提出了医疗事故的概念，2007年《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，初次为医疗责任保险提供了政策支持，2010年实施的《侵权责任法》明确提出了医疗损害责任的界定。也即我国目前对医疗纠纷责任是双轨制模式，包括医疗事故和医疗损害。2014年发布实施的《关于加强医疗责任保险工作的意见》推动了医疗责任险的发展。然而，却没有相关的实施细则，在实践中医疗机构处于观望态度，对医疗责任险关注不高、反应冷淡。

（二）大部分保险公司不愿意承保医疗责任险

1.保险公司不看好医疗责任险

从2014年起医疗责任险发展态势看，大部分保险公司对医疗责任险并不积极，由于没有实践数据可以对比，保险公司普遍认为医疗责任险属于高风险的险种，从投入与回报的角度分析，保险公司往往不愿意推崇这种对于保险公司来说亏大于盈的险种。再者，医疗机构关注的是医疗技术水平如何提高、医务人员待遇问题、医疗工作强度如何缓解等问题，对于医疗责任问题往往认为是医务部门处理的事情，对医疗责任保险更加不可能热衷。久而久之，就形成了一个怪圈，保险公司因为购买医疗责任险的医疗机构少，收益达不到预期，而不愿意承保医疗责任险不开发相关的保险业务；而医疗机构因为没有相关的性价比较高的险种而不看好医疗保险，渐渐就形成老死不相往来的境地。

2.承保范围过窄

目前各保险公司对于医疗责任险的承保人的范围没有统一规定，但是，绝大部分保险公司仅仅包括医疗机构和医护人员，对于护工人员、规培生、实习生等并不承保，而护工、规培生、实习生在医院中大量存在，并且参与了大量的医疗活动，往往是这些工作经验欠缺和专业知识不是十分牢固的人员比较容易出现医疗纠纷，狭窄的承保范围起不到保险的目的和作用。

（三）医疗责任保险的保费和保额不对称

1.保险费用偏高

如前所述，医疗责任险推行的时间较短，没有客观的数据统计测算保险费用。而保险行业推行任何一险种前，都需要长期的研究和大数据调查而通过概率等精算才衡量一个险种是否有推行的价值，比如是保险标的的危险程度、赔偿概率、责任分担、保险时间等等。实践中，保险行业的工作人员往往缺乏医学知识，无法精确计算上述的标准，为了保障自身利益，只能摸着石头过河，先定个较高保险费、较低赔偿限额的险种。对于这样的险种，医疗机构会嗤之以鼻，认为既出了钱，又得不到保障，还不如不买。

2.保险限额偏低

实践中，一般的二级医疗机构购买的赔偿限额大概是几十万元至一两百万元不等。一个二级医院至少几百名工作人员，每年的接诊量也是非常庞大的，每年医疗纠纷量也不少，一年区区几十万元或者一两百万元远远不足以解决医疗纠纷。即使是这么低的保险限额，很多医疗机构都认为没必要花费这冤枉钱，认为钱还不如投到其他医疗设施的配置、员工福利等更有价值的地方。

（四）法律没有赋予第三人直接请求的权利

交通事故的强制险和商业险都可以由受害一方直接一并起诉肇事一方和保险公司，对于受害方与保险公司来说，本来不存在合同关系，并非合同相对方的当事人，但是，法律赋予了其作为第三者直接请求的权利。而目前医疗责任险中，并未明确患者可以以第三者的角色直接起诉保险公司，那么如果发生医疗纠纷后，医疗机构怠于行使理赔的权利，那么患者可能会需要经过非常长时间的诉讼才能得到赔偿，如果医疗机构资金不足，还可能会出现打赢官司无法执行的局面。

二、医疗责任强制险和第三者商业险推行的价值

鉴于上述医疗责任险存在的种种弊端，我们不妨思考下如何完善医疗保险制度，从保险行业的数据显示目前普及率最高的是交通事故交强险和第三者商业险，既然交通事故交强险和商业险能够在短时期内推广迅速发展，肯定是有其优势和被需求的本质，否则，无法可持续发展。

（一）实现社会资源第二次分配

社会第一次分配是通过市场实现的收入分配，第二次分配国民收入是在初次分配的基础上，各收入主体之间通过各种渠道实现现金或实物转移的一种收入再次分配过程。比如国家对医疗保险所注入的资金，在发生医疗赔偿时由保险公司进行赔偿，从而分配社会资源。司法实践中，不少患者发生医疗纠纷后打赢官司却得不到赔偿的情况屡见不鲜，作为患者一方合法权益得不到有效救济，医疗纠纷赔偿问题，不仅仅是医患双方之间的私人问题，而很可能演变为社会性的问题。通过保险公司转嫁风险实现社会资源均衡，弥补医疗机构赔偿能力的不足，从而实现社会纵向的公平正义。

（二）弥补医疗保障制度的缺失

关于医疗责任保险目前我国尚未有统一的标准，②各地的医疗责任保险不一，政府难以监管。对于医疗事故、医疗过错、医疗意外等相关问题并没有统一的区分标准，很多情况下医疗事故与医疗过错存在竞合的情形。鉴于此，出台同时适用于医疗事故和医疗过错的医疗责任强制责任险和医疗责任第三者商业险是解决医患矛盾的必然要求。

（三）最大限度保护患者权益

一般情况下，发生医疗纠纷后大部分医疗机构不会主动配合患者赔偿，往往会经过多部门协调或者诉讼等繁琐的理赔程序才能获得赔偿。如果医疗机构购买了医疗责任强制责任险或者第三者商业险，在发生医疗纠纷后第一时间报保险，并且封存相关病历，在赔偿额较小的情况下，直接适用理赔简易程序由保险公司直接赔付给患方。如果赔偿数额较大或者争议较大的情况下，可以由患方和保险公司共同委托鉴定，鉴定结论出来以后双方可以根据鉴定报告计算赔偿数额，达成一致意见直接赔付。如此简化的理赔程序，能在最短的时间让患者获得赔偿，可以说患者才是保险制度的最大的获益者。

（四）分散医疗机构风险

医疗行业是公认的高风险行业，其风险与千变万化的疾病、个体的差异性、医疗技术的局限性密不可分，加上患者对疾病的严重程度存在误解或者医疗效果期望值过高，医方稍不注意都可能遭到患者投诉控告或者打闹。医务人员的工作几乎可以用如履薄冰、如踩钢丝来形容。遇到有风险的病人或者手术、治疗方案时，医务人员宁愿“认怂”，也不愿意冒险。比如：明明可以采取腹腔镜、胸腔镜创伤小、疼痛轻、恢复快等微创手术，为了降低风险而采取开腹、开腔等创伤大、疼痛重、恢复慢的手术方案。如果涉及医疗赔偿，动不动就几十几百万元，对医疗机构造成巨大的财政压力。只有建立足够的保险保障体系，才可以使医务人员在开展医疗活动过程中没有“后顾之忧”，尽心研究高精尖的医疗技术和选择最有利于患者的医疗方案。医疗责任强制责任险和医疗责任第三者商业险具备了分散风险的功能，也是保障医疗健康事业发展的需求。

（五）促进保险行业发展

虽然说保险公司承担着经济补偿和社会保障的责任，但是不影响其追求营利性的本质。保险公司在推出任何一种险种前期必先经过大量的风险评估工作，更愿意推出的是风险低回报高的理财险、健康险等等。对于医疗责任强制责任险和第三者商业险，保险公司往往会认为风险较高，投保的人较少，收益较少或者亏损而不愿开展这两项保险业务。其实，这与国家的政策支持不足分不开，只有加大政策导向，强制医疗机构购买强制责任险，引导医疗机构购买医疗责任第三者商业险，同时给予财税政策支持，减免保险公司此两种险的增值税，降低经营成本，在全国各地推广，医疗责任强制险和第三者商业险绝对是个巨大的市场，国家足够的重视和政策倾斜才可能打消保险公司的顾虑。例如，交通事故强制险和第三者商业险短期内迅速发展就是最直接的证明。

（六）缓解医患矛盾

上述几种价值更多的是关注社会性的价值，而医疗保险最终极或者是最实在的目标是缓解医患矛盾。医疗纠纷一直以来是困扰医方、患方的大难题，解决纠纷的难度大、耗时长、效果低，甚至带来不确定的社会风险。建立医疗责任强制责任险和第三者商业险保险体系是最有效的方法，推行前述医疗保险不仅为医疗机构在经济层面得到了保障，同时也让患者和医疗机构能够安心选择最优治疗方案，而非一味“防御性治疗”。③国家只有建立医疗机构、医务人员、患者、社会共同分担的医疗保险机制，才能实现有效化解医患矛盾，促进社会和谐的目标。

三、医疗责任强制责任险和医疗责任第三者商业险的构建

《侵权责任法》出台后将交通事故责任纠纷和医疗损害责任纠纷各单独列了一章，这两种责任纠纷都有共性，都属于人身损害范畴，过错责任归责原则基本相同。经过十多年的发展和完善，交通事故保险制度基本完善和能够满足人们的需求。那么，既然有了相关的成功经验，笔者认为医疗损害方面的保险制度立法也可以模仿交通事故保险制度。

（一）构建医疗责任强制责任险建议

1.制定《医疗责任强制险条例》

医疗责任强制险突出的是强制性，也即所有医疗机构必须购买，购买与否直接与年审挂钩，从源头上保障每个医疗机构，不论是公立还是私立都必须购买。购买的方式可以分为三种：一是可以以医务人员为单位，针对每个医务人员都购买，确保每个人都不落空；二是以科室为单位，针对每个科室购买；三是针对整个医院购买。

2.配套出台《医疗责任保险费率》

既然是强制险，每个医疗机构或者每个医护人员都必须购买的险种，只有政府发挥主导作用，增加投保人数，降低保险公司的风险系数，将保险费用降至最低。否则，医疗机构无法承受高额的保费。就比如交强险，每年每台车基本是几百元可以解决的事情，只要购买的人数或者医疗机构足够多，那么赔偿概率不会超过保险公司的盈利的情况下，医疗责任强制险就能生存和发展下去。合理设定医疗责任强制责任险的赔偿限额。医疗责任强制责任险限额不能过高，过高容易出现道德风险，也不能过低，过低起不到保险分摊风险的作用，建议参照交强险以10万元～20万元为限额。

3.医疗责任强制险适用无过错责任原则

医疗纠纷与其他人身损害纠纷存在不一致的地方，医务人员在很多时候往往是尽了全力，并且一般医务人员都是具有较高素养和医疗技术的专业人士，医务操作中基本不会出现明显的过失，在不可归责于医务人员的情况下，如果保险制度都适用过错责任原则，那么就不利于保障患者的利益。医疗责任强制责任险更多要考虑的是社会效果，倾向于保护患者作为医疗纠纷中弱者地位的权益。

（二）医疗责任第三者商业险构建建议

1.制定《医疗责任第三者商业险通用条款》

医疗责任第三者商业险才是真正分散风险的险种，因为如果医疗纠纷涉及患者死亡或者伤残的情形，仅仅靠医疗责任强制责任险是远远无法赔偿受害人一方的损失的。要解决这个问题，最有效的办法可能是医疗责任第三者商业险。第三者商业险对于保险公司来说，吸引力会更大，毕竟保险公司也是以营利为目的，其更愿意承保保费稍高的商业性质的保险。在医疗责任第三者商业险的保费设置上，同样可以参照交通事故第三者商业险的保费。购买方式同样可以有几种：一是可以以医务人员为单位，针对每个医务人员都购买，确保每个人都不落空，这种比较适合二级以上大型医院；二是以科室为单位，针对每个科室购买，这种也是比较适合二级、三级公立医院，或者大型民营医院；三是以整个医疗单位作为保险标的购买，这种形式比较适合小型诊所、卫生站、卫生所。

2.保险费用由医疗机构承担

医疗责任保险推行过程中，一大问题就是保费由谁承担。传统的做法就是医疗机构针对整个医疗机构为投保标的购买医疗责任险，费用由医疗机构承担。针对这个问题，《侵权责任法》④和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》⑤都有相关规定，医务人员在从事医疗工作，实际上是履行职务的行为，由此产生的法律责任应当由医疗机构承担，那么不难看出购买保险分摊的是医疗机构可能出现的风险，费用理应由医疗机构承担。

再者医务人员在日常已经承担高负荷的工作，很多医务人员可能会有收入与付出不成正比的负面情绪，在制度上更应当给予医务人员支持和保障，如果连保险费用都要医务人员承担，一方面加重了医务人员经济压力，另一方面，医务人员会出现抵触情绪，不利于开展工作，最终受害的可能是广大的群众，建议可以由国家财政拨款或者医疗机构直接缴纳。⑥

3.保险限额设置要符合实际需求

医疗责任第三者商业险与医疗责任强制险不一样，强制险突出的是公益性，而商业险其更加强调的是商业性，那么保险限额是完全与保费直接挂钩的，并且与医疗损害责任对应，按责任划分比例来赔偿。至于限额多少，可能需要每个医疗机构根据自己的规模和前几年每个科室或者每个医务人员发生医疗纠纷的概率来确定。比如以一个三甲医院为例，以每个医务人员为单位，一个购买限额50万～100万元的第三者商业险，或者以科室为单位一个科室购买300万～500万元的保险限额，或者以医院为单位一个医院购买1000万～2000万元的保险限额。

也许有人会认为，保险限额过高会不会存在医务人员胡作非为的道德风险？其实，这个问题完全可以放心，就好比基本上每个车主都会购买100万～200万元的第三者商业险，并且是一年多次赔偿，但是，实践中没有人会因为有保险而故意制造交通事故。同样道理，医务人员也不可能因为购买医疗责任第三者险而故意去制造医疗事故或者医疗损害。因为一旦发生医疗事故或者医疗损害，除了民事赔偿，对于医务人员个人而言，还存在考核、晋升、评职称等制约。从另外一侧面看，每个医务人员从读书到就业基本上都花了大量的时间精力通过各种考试培训，才能够从事医务工作，基本上接受过高等教育的高精尖人才，违法成本太高了，不大可能以身试法。

4.增大被保险人范围

医疗机构工作人员繁多，不同的岗位不同的责任，每个人员基本都必不可少，医生、护士、规培生、实习生、护工人员等，虽然每个人工作性质不一样，但是都是有明确分工，少了任何一种可能都无法运转。而以往的保险公司基本只针对医生护士承保，出现医疗纠纷很可能是几种工作人员之间的交接、处理出现了问题导致的连锁反应，只有把上述人员都列为被保险对象才可能达到保险不漏网的效果。

四、第三者直接请求赔偿权是医疗责任强制险和商业险发展的活力

（一）可以借鉴交通事故中第三者直接请求权的模式

实践中交通事故责任强制险和第三者商业险均可以由第三者直接起诉保险公司，一旦发生交通事故，交警部门在处理交通事故时，直接会让肇事者提供保险合同保险单等资料，在交警责任认定书中直接将肇事车辆的保险情况在上面列明，并且在受害人需要肇事者车辆信息、行驶证、驾驶证或者保单时，交警均会提供，便于受害人一方在协商处理不成时到法院起诉。第三者直接请求权虽然有法律依据，即《保险法》第65条⑦规定了第三者直接请求权。但是，目前为止医疗纠纷中的受害方在传统的医疗责任险并未赋予其直接请求权。

（二）第三者直接请求权患者获得赔偿效率相对较高

患方作为第三者直接请求保险公司赔偿，调解组织、司法部门会更加重视，因为对于患方来说是关乎自己的切身利益，会更加积极和急迫，相关部门也会在较短的时间理赔。如果不赋予第三者直接请求权，会造成有权利行使请求权的医疗机构不积极请求，希望得到赔偿的患者一方无请求权而不能起诉。甚至导致患方维权路漫漫，短则一年半载，长则数年无法获得赔偿。

（三）第三者直接请求权减轻了医务人员的压力

现实中医务人员几乎都处于高强高压的工作状态下，每天应对纷繁复杂、千变万化的病症，稍不留神都可能是人命关天的事情。一方面，如果所有的风险都要医务人员自行承担，迫于压力医务人员选择医疗方案时会倾向于保守治疗，而非最有利于患者的医疗方案。长此以往，不利于医疗事业的发展。另一方面，如果出现医疗纠纷，连保险理赔都要医务人员去处理，显然不利于理赔顺利进行，医务人员除了要应对繁重的工作，还要应对患者各种要求，还要与保险公司周旋，并且医务人员并非社会学或者法律专家，再优秀的人也不能面面俱到，战线拉得太长，很难持续发展。只有将医院人员从与患者、保险公司周旋的角色中解放出来，配合患者向保险公司理赔，医务人员才有时间和精力研究医术，业务水平才能不断提高。

（四）第三者直接请求权缓和医患双方矛盾

在医患纠纷中，患者作为第三方直接请求保险公司赔偿损失，同时将医院列为被告。诉讼过程中，患者和医院会不约而同地将矛头共同指向保险公司，基本不会出现互相指责、互相抬杠的情形，患者需要的证据包括完整的病历资料等，医院也不会因为担心患者维权而拒绝提供。只有给予第三者直接请求权，才能真正体现保险分散风险的功能。

五、结语

医患矛盾激化是目前社会性的难题，虽然《刑法修正案九》明确医闹可以聚众扰乱社会秩序罪定罪量刑，但是医患关系的危机并未从根本上解决。一谈到医患矛盾，大部分人关注的是患者，先入为主的就认为患者作为弱势群体，应当给予更多的政策倾斜和保障。然而，医患双方其实是相辅相成、不可分割的主体，医疗事业说到底是一门自然科学，自然科学就肯定存在无法克服的难题和受到技术的局限，医方无论再小心翼翼依照诊疗常规进行，都可能出错和造成患者人身的损害。如果将医疗风险片面施加在医方身上，会严重打击医务人员的信心和造成医务人员过度的压力，医学的发展离不开创新，医务人员为了避免风险而过度保守，医疗技术的发展可能会停滞不前，最终受害的又是老百姓。

所以寻求符合我国国情的医疗保险制度迫在眉睫，我国医疗责任保险模式目前仍然在初始阶段各种制度极不完善，笔者认为通过事前购买保险的方式分散风险是减轻医疗机构负担和保障患者权益的有效方式，参照交通事故保险制度，构建医疗责任强制责任险和第三者商业险值得大胆尝试。

注释

①《医疗纠纷预防和处理条例》第七条：“国家建立完善医疗风险分担机制，发挥保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付和医疗风险社会化分担的作用，鼓励医疗机构参加医疗责任保险，鼓励患者参加医疗意外保险。”

②陈诺.医疗责任保险的困境破解与路径选择[J].中国保险，2019（06）：53-56。

③李克，宋才发.医疗事故纠纷案例[M].人民法院出版社，2004：68。

④《侵权责任法》第三十四条：“用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。劳务派遣期间，被派遣的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由接受劳务派遣的用工单位承担侵权责任；劳务派遣单位有过错的，承担相应的补充责任。”

⑤《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条：“雇员在从事雇佣活动中致人损害的，雇主应当承担赔偿责任；雇员因故意或者重大过失致人损害的，应当与雇主承担连带赔偿责任。雇主承担连带赔偿责任的，可以向雇员追偿。前款所称“从事雇佣活动”，是指从事雇主授权或者指示范围内的生产经营活动或者其他劳务活动。雇员的行为超出授权范围，但其表现形式是履行职务或者与履行职务有内在联系的，应当认定为“从事雇佣活动”。

⑥张璐.医疗责任强制保险法律制度构建[D].硕士学位论文，中国知网，2018。

⑦《中华人民共和国保险法》第六十五条：“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”