双胎宫内死亡法医学鉴定1例

（重庆西南司法鉴定所，重庆 400038）

1 案例

1.1 简要案情

某年7月26日某产妇于医院常规产检超声示“宫内双活胎，头/头位，其中一胎儿大脑中动脉收缩期与舒张期血流速度比降低，收缩期最大血流速度增高”。产妇24岁，孕36+6周，孕2产0，既往药物流产1次，孕期内规律产检，未发现明显异常。医生告知风险后，建议立即手术，孕妇及家属拒绝后自行回家。7月29日于医院行B超提示：宫内双死胎。遂入院，顺利娩出2名已死女婴。

1.2 尸体及胎盘检验

同年8月3日进行尸体解剖，女婴尸体2具（后文分别称为女婴1和女婴2）。

1.2.1 尸体检验

女婴1：皮肤呈淡红色，身长44cm、坐高33cm、体质量2.8 kg、头围34 cm、胸围32 cm、腹围31 cm、双顶径9 cm、前囟直径2.0 cm。尸体解剖主要发现其口唇轻度发绀，双肺浮沉试验阴性，余大体检查未发现明显异常。组织病理学检验见肺间质血管高度充血，部分肺泡腔及支气管腔内可见较多角化物及胎粪颗粒。

女婴2：皮肤呈暗红色，身长41cm、坐高31cm、体质量2.4 kg、头围31 cm、胸围28 cm、腹围26 cm、双顶径7 cm、前囟直径1.5 cm。尸体解剖主要发现蛛网膜下腔附着大量暗红色血凝块样组织、口唇重度发绀、双肺浮沉试验阴性、双肺表面见散在出血点，余大体检查未发现明显异常。组织病理学检验见肺膜下局灶性出血，间质血管高度充血，部分肺泡腔及支气管腔内可见较多角化物及胎粪颗粒。

1.2.2 胎盘检验

胎盘检验见单绒毛膜双羊膜囊，其上附着2根脐带，女婴1脐带长34cm，直径1.2cm，局灶管腔内见暗红色物质，组织病理学检验见脐静脉内局灶性混合血栓形成。女婴2脐带长37 cm，直径1.1 cm，入口位于胎盘边缘，距离边缘0.5 cm，呈螺旋状，在脐带10 cm长范围内可见形成螺旋11个，局灶管腔内见暗红色物质。

1.2.3 组织病理学检验

组织病理学检验见脐动脉及脐静脉内局部混合血栓形成。其余胃肠道、胰腺、肾上腺等未查见明显异常。

1.2.4 法医病理学诊断

女婴1：（1）死胎；（2）双肺淤血伴羊水、胎粪吸入；（3）脐血管局部血栓形成等。

女婴2：（1）死胎；（2）脐带边缘性附着伴脐带过度扭转，脐动脉、脐静脉局部血栓形成；（3）双肺淤血、灶性出血伴羊水、胎粪吸入；（4）蛛网膜下腔出血、双肺脏层胸膜下局灶出血等。

2 讨 论

死胎的主要原因是胎儿宫内窘迫。本例双胎为单绒毛膜双羊膜囊，即2名胎儿共用1个胎盘，但是具有各自独立的羊膜囊。

单绒毛膜双羊膜囊双胎存在较高的围产儿死亡率[1]，部分可发生严重的单绒毛膜双胎并发症，如双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）、选择性胎儿生长受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR，双胎体质量差异≥25%[2]）和双胎之一畸形等均可能产生不良妊娠结局。此外，脐带血运受阻是引起胎儿窘迫的主要原因之一，脐带的异常包括脐带本身及胎盘附着处。正常足月胎儿脐带长55～60 cm，螺旋数量为平均0.2圈/cm[3]，附着于胎盘中心点附近。脐带过度扭转直接影响脐动脉血流及胎盘血液供应，将导致胎儿缺血、缺氧、胎儿窘迫，甚至死亡[4]。脐动脉收缩期与舒张期血流速度比是产科监护的一项重要检查手段，该指标异常能反映胎盘胎儿循环状况，提示胎儿生长受限或发育异常。脐带过度扭转直接影响了脐动脉收缩期与舒张期血流速度比，因此孕期对脐带螺旋指数的产前预测十分重要[5]。脐带边缘附着的临床意义尚存在争议，有报道[6]称，可能与胎儿的宫内窘迫有关。

本例双胎尸体检验未发现大体存在畸形；女婴1和女婴2体质量不同，但差异不满足sIUGR的诊断标准（单绒毛膜性双胎中，任一胎儿超声检查估测体质量小于相应孕周的第10百分位，即考虑为sIUGR）；单绒毛膜双胎存在两胎盘间血管交通吻合支[1]，本例两胎儿之间虽存在相互输血，但送检材料未提示孕妇存在羊水过多及羊水过少，不满足TTTS诊断标准（即单绒毛膜性双胎超声检查中，一胎儿出现羊水过多，同时另一胎儿出现羊水过少）。综上，无充分证据支持胎儿畸形、sIUGR及TTTS。本次尸体检验主要发现女婴2脐带过度扭转及边缘附着，可导致胎儿缺血缺氧，严重时可致死，此外尸体检验见蛛网膜下腔出血，双肺脏层胸膜下局灶出血，脐动脉、脐静脉局部血栓形成等征象均符合胎儿宫内窘迫的表现。结合医院超声检查结果：女婴2大脑中动脉收缩期与舒张期血流速度比降低，提示当时女婴2有缺血缺氧的状况。综合分析，女婴2系因脐带边缘性附着伴脐带过度扭转及羊水粪染致胎儿宫内窘迫而死亡。女婴1尸体检验未发现脐带及各器官存在缺血等异常表现，尸体检验发现肺部存在双肺淤血伴羊水、胎粪吸入。因单绒毛膜双胎的特殊性，在女婴2垂死或死后，女婴1可持续向其供血[7]，加重女婴1的缺血缺氧状态，故认为女婴1在女婴2濒死期及其死后，因向女婴2供血及宫内环境的变化（如羊水粪染）等原因导致胎儿宫内窘迫而死亡。

双胎同时死亡的案例在临床实践中较为少见，在法医学领域中更是罕见。对于法医工作者而言，面对这类案例：首先，应尽可能提取完整的产前检查病历资料，充分了解胎儿生前状况，以便进行更有针对性的尸体检验；其次，应及时进行解剖检验，并在尸体检验过程中重点检查胎儿、脐带及胎盘的情况（如身高、体质量、直径、长度等），条件允许时，可进行胎盘灌注以明确双胎的两胎盘血管吻合情况。另外，分析死亡原因时，应充分结合病史材料合理分析其死亡原因。