桡骨远端骨折术后指甲脱落1例

顾 轩,顾新月,黄伟海,王思奇,赵长福

(1.吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033；2.郑州大学医学院，河南 郑州450000)

桡骨远端骨折是临床常见骨折，手术疗效肯定，但术后并发症较多，其中反射性交感神经营养不良(reflex sympathetic dystrophy,RSD)，又称复杂性区域性疼痛综合征(complex regional pain syndrome type ,CRPS)，作为并发症较少被临床医师重视[1]。CRPS以受累肢体疼痛、血管舒缩功能障碍和斑状骨密度减低为特征，血管舒缩功能障碍表现为出汗、皮肤颜色、温度的改变以及皮肤、头发或指甲的营养变化[2]。本文报道1例桡骨远端骨折内固定术后的患者出现拇指指甲脱落。

1 病历资料

男，14岁，以“摔伤致右侧腕关节疼痛肿胀14天”入院(图1)；查体：右侧腕关节肿胀，夹板外固定，右侧五指皮肤颜色较深，皮温较健侧低，腕关节压痛阳性，右侧腕关节活动受限；X线示：右侧桡骨远端骨皮质不连续,桡骨远端骨折端以远向掌侧移位、成角；入院诊断为：右侧桡骨远端Smith骨折Ⅰ型。完善术前相关检查后手术治疗，掌侧入路行桡骨骨折切开复位钢板内固定术，术后患肢运动及皮肤感觉无明显异常。术后1.5月后，患者无明显诱因开始出现右侧拇指指甲近端甲皱襞隆起，甲周无红肿、渗出，甲根部开始出现横行白色空鼓区，旧甲下甲根处有新生甲出现，随着时间进展，旧甲与新甲交界出现横沟，旧甲与甲板分离直至完全脱落，经过3个月后新甲完全覆盖甲板，新甲平整如初；术后3个月复查可见骨折断端骨痂形成(图2)。

2 讨论

在单因素和多因素分析中，桡骨远端骨折后与CRPS发生率显著相关的危险因素包括女性、类风湿关节炎、多次复位、开放性骨折和伴有尺骨骨折，而老年、精神疾病和外固定物的发生率无统计学意义。桡骨远端骨折术后CRPS的发生率非常低(0.64%)。对于有复杂骨折和类风湿关节炎的患者，有必要进行仔细的监测，因为这些患者发生CRPS的风险更高[3]。

复杂性区域疼痛综合征 (CRPS) 是指继发于损伤、全身性疾病之后出现的一种以严重的顽固性、多变性疼痛,营养不良和功能障碍为特征的临床综合征，创伤是CRPS的最常见病因。CRPS可以发生于任何类型的损伤,包括跌倒、扭伤和肢体损伤等。CRPS可以发生于任何年龄,但儿童期及青少年期相对少见，一般CRPS上肢的发生率高于下肢[4]。疼痛通常始于远端，其程度或持续时间与组织损伤程度不成比例。CRPS与其他慢性疼痛症状的区别在于疼痛区域有明显的自主和炎症变化。在最严重的情况下，患侧表现为痛觉过敏和异位性疼痛(通常非疼痛性刺激，如触觉或感觉异常)，皮肤颜色、皮肤温度、出汗明显变化以及受影响区域的头发、皮肤或指甲生长速度的变化，肌力减弱和肌张力异常。身体浅感觉、深感觉和本体感觉的改变也可能存在，表现在肢体定位精度的降低，患肢的认知延迟等。

图1 术前腕关节正侧位X线 图2 术后3个月复查腕关节正侧位X线

CRPS是多种机制共同作用的结果，但是各种机制作用大小与患者个体之间的关系仍在研究之中，由于CRPS的病理生理机制尚未完全了解，因此基于机制的诊断尚不可行。所以CRPS的临床诊断只能根据临床症状和体征。2012年国际疼痛协会提出的布达佩斯标准(IASP标准)被用于CRPS的临床诊断[5]，IASP标准:①起初的伤害事件或者制动史；②持续疼痛、异常疼痛、痛觉过敏,疼痛和伤害不成比例；③某些时段存在疼痛区的水肿、皮肤血流改变或者出汗活动异常；④排除其他可以解释疼痛的疾病或者功能障碍。有主要神经损害者为CRPSⅡ；无主要神经损害者为CRPSⅠ。IASP标准对CRPS进行临床诊断需要在临床检查中同时存在主观症状和客观体征。由于现在诊断需要客观体征，而CRPS相关的自主神经功能(颜色和温度变化)可能不稳定，所以在一些情况下需要通过多次临床评估才能最终确诊。

目前对CRPS患者的治疗效果尚不确定，除了轻度CRPS患者外，所有CRPS患者都应转到专业疼痛科室评估病情及进一步治疗[6]。CRPS的主要治疗目的是缓解疼痛症状、改善患肢活动功能,因此临床常采用综合方法治疗,多数可以获得良好效果；非甾体类抗炎药和糖皮质激素等一直是治疗疼痛的常规用药,被临床医生及患者所接受,特殊用药包括：二磷酸盐、免疫球蛋白、免疫联合治疗、氯胺酮、抗癫痫药物、降钙素、自由基清除剂及肉毒杆菌毒素等。有学者认为维生素C的应用是预防桡骨远端骨折患者发生CRPS的有效措施[7]，随着研究的进展部分学者认为桡骨远端骨折术后应用维生素C来预防CRPS的发生无经验支持，甚至有少量证据认为该治疗是有害的，所以进一步研究维生素C的疗效及CRPS的发病机制是有必要的[8]。康复治疗中的物理因子对于疼痛也有很好的疗效,对于CRPS患者的功能恢复应主要依靠运动疗法和作业疗法等康复治疗。手术介入治疗以及心理治疗对于CRPS患者的病情同样也有着积极的作用。本例患者桡骨远端骨折术后出现指甲脱落，无CRPS其他症状，常规给予碘伏消毒拇指末端预防感染，未给予其他特殊治疗，预后较好。由于临床医师对CRPS认识不足,而且CRPS的诊断主要根据临床症状及体征,缺乏诊断金标准,所以临床上可能存在诊断延误和过度诊断的情况，本例报道主要是为了增加临床医师对本疾病的了解，临床医师应该提高对CRPS的认识，早期诊断及干预，改善患者生活质量。