肩关节米粒体滑囊炎的影像学诊断

易雪冰, 张德洲, 李东明, 陈运久

1895年，Riese 首次在关节结核中提及米粒体的概念。米粒体滑囊炎的病因较多，包括外伤、结核、慢性感染及慢性关节炎(类风湿性关节炎、银屑病关节炎)等，其中以类风湿性关节炎多见[1]。米粒体滑囊炎多发于20～40岁患者，其中肩关节及膝关节较常见。目前米粒体滑囊炎的发病率低，报道较少，对肩关节米粒体滑囊炎的认识更加不足，容易出现漏诊、误诊。笔者搜集2015年11月～2018年8月间12例经临床、影像确诊的肩关节米粒体滑囊炎患者，回顾性分析其X线、CT及MRI表现，旨在提高对本病的认识。

图1 米粒体滑囊炎患者，男，31岁，左侧肩关节疼痛、活动受限6个月，加重1个月，左侧肩关节正位片示肩关节骨质增生，软组织肿胀(箭)。 图2 米粒体滑囊炎患者，女，27岁，左侧肩关节疼痛、活动受限1.5年，加重3个月。a)左侧肩关节CT斜冠状面重建(骨窗)图像示左侧肱骨头局限性骨质侵蚀，边缘可见轻微硬化环(箭)；b)左侧肩关节CT斜冠状面重建(软组织窗)图像示骨质破坏及明显肿胀软组织(箭)。 图3 米粒体滑囊炎患者，男，34岁，右侧肩关节疼痛、肿胀1年，触及肿块3个月。a)T2WI斜冠状面图像示右侧肩峰下滑囊内可见米粒体，T2WI呈稍低信号影，周围滑膜略增生，可见少许液体信号影(箭)；b)斜冠状面T2WI抑脂图像示右侧肩峰下滑囊内可见米粒体，呈稍高信号影(与骨骼肌相比)，未见骨质侵蚀表现，肩峰下滑囊少量积液(箭)；c)横轴面T2WI抑脂图像示右侧肩峰下、喙突下滑囊内可见米粒体，呈稍高信号影(与骨骼肌相比)，周围滑膜略增生，可见少许液体信号影(箭)。

材料与方法

1.病例资料

搜集12例肩关节米粒体滑囊炎患者，其中男9例，女3例，年龄25～35岁，平均(28.0±0.5)岁，均为单侧发病。6例为类风湿关节炎所致，3例为外伤所致，2例为结核所致，1例原因不明，病程最长为2年，最短为0.5年。病灶位于右侧6例，左侧6例。临床症状为肩部疼痛、肿胀，伴或不伴上肢放射痛。

2.检查方法

X线检查采用GE Definium 6000，拍摄肩关节正位片。CT检查采用Siemens Somatom AS 64层螺旋CT，小视野，重建算法采用骨算法(B70)，重建层厚1 mm，重建间隔0.5 mm。

MRI检查采用奥泰1.5T超导磁共振扫描仪，患者取仰卧位，采用肩关节专用线圈，行横轴面T1WI、T2WI抑脂，斜冠状面T1WI、T2WI及T2WI抑脂序列扫描。扫描参数：层厚3 mm，层间距1 mm，T1WI：TR 400 ms，TE 20 ms;T2WI：TR 2500 ms，TE 120 ms；T2WI冠状面抑脂序列：TR 3600 ms，TE 20 ms。

3.图像分析

X线、CT图像主要观察内容包括肩关节的骨性结构、有无骨质侵蚀、关节对应关系情况等。MRI图像主要观察内容包括米粒体、滑膜的信号特点以及周围软组织情况。

由2位放射科副主任医师分别采用盲法独立阅片，对每例患者的病变部位、形态、密度(信号)、骨质破坏情况进行分析。2位医师意见不一致时通过协商达成一致意见。

结 果

12例肩关节米粒体滑囊炎患者中，术前与术后诊断均一致。12例患者X线表现为肩关节软组织肿胀，未见确切骨质破坏(图1)。CT检查4例患者表现为软组织肿胀、密度不均匀，伴肱骨头局限性骨质侵蚀，边缘未见明显硬化，其它8例未见骨质破坏表现，关节骨质疏松(图2)。MRI均能清楚显示病变范围，病灶最大者为55.3 mm×47.6 mm×24.5 mm，与骨骼肌相比，米粒体在T1WI上呈等信号，T2WI抑脂序列上呈稍高信号，直径2～7 mm，周围有增生滑膜，米粒体主要位于肩峰下滑囊，滑膜增生以肩峰下滑囊为主。3例肱二头肌长头腱腱鞘、喙突下滑囊滑膜增生，4例伴肩关节囊滑膜增生，骨质侵蚀者病变显示清楚，周围不伴骨髓水肿表现，关节积液较少(图3)。

讨 论

肩关节米粒体滑囊炎患者常因慢性关节炎伴无痛性肿物前来就诊，受累关节早期很少有关节症状，可出现血沉升高，但程度与临床表现无相关性[2],最常引起肩峰下三角肌下滑囊炎，导致疼痛及活动受限。本组病例中病变主要位于肩峰下三角肌下滑囊。因延误诊治而形成大型囊肿的较少见，同时伴米粒体形成的更少，由于囊肿有自身营养血管，因此囊肿会持续增长[3]。

目前对米粒体形成的病因及病理过程仍存在争议，相关研究认为米粒体是一种新生物质，是由其周围纤连蛋白或纤维蛋白聚集所致，与滑液无关[4]。 多数学者认为是脱落滑膜的微梗死灶被滑液中的纤维蛋白包裹而成[5]。其基本病理改变是滑膜增生、米粒体形成。增厚的滑膜镜下常表现为慢性、非特异性炎症，无血管翳及肉芽肿形成[6]。

1.肩关节米粒体滑囊炎的影像学表现

肩关节米粒体滑膜炎有相对特征性的影像学表现，诊断时要注意以下几点：①详细了解既往史、个人史及传染病史，米粒体滑囊炎的病因较多，包括外伤、结核、慢性感染及慢性关节炎(类风湿性关节炎、银屑病关节炎)等，其中以类风湿性关节炎多见，其好发部位主要为肩关节、膝关节等，本组12例患者中类风湿性关节炎6例(50%)，说明类风湿性关节炎为其主要病因。②患者好发年龄为20～40岁，与类风湿关节炎、外伤、结核常发生于这个年龄段有关，本组患者均发生于该年龄段；③对于可疑病例，应行X线、CT和MRI检查。但应注意的是米粒体在X线、CT线上不显示，诊断主要依靠 MRI，X线、CT检查可作为排除诊断。本组病例中X线、CT表现为肩关节软组织肿胀，伴或不伴骨质侵蚀。MRI检查为诊断肩关节米粒体滑囊炎的主要方法，与骨骼肌相比，米粒体在T1WI上呈等信号，T2WI抑脂序列呈稍高信号，直径2～7 mm，周围有增生滑膜，米粒体主要位于肩峰下滑囊，滑膜增生范围广泛，但以肩峰下滑囊、喙突下滑囊为主，骨质侵蚀患者病变显示清楚，周围不伴骨髓水肿表现，关节积液较少。本组病例诊断主要依靠MRI检查，发现T1WI上呈等信号、T2WI抑脂序列呈稍高信号的米粒体为其主要诊断依据，这是其特征性表现。

2.鉴别诊断

肩关节米粒体滑囊炎需与发生于肩关节的以下疾病相鉴别 ：①色素沉着绒毛结节性滑膜炎。表现为关节及其周围的软组织肿块，肿块呈分叶状，因含铁血黄素具有顺磁效应，故T1WI和T2WI均呈典型低信号[7]，可侵蚀骨质；②痛风性关节炎。可见关节周围软组织肿块，边缘锐利的骨侵蚀、悬挂边缘的骨破坏及滑膜增厚。痛风石在T1WI上呈低信号，在T2WI上信号强度不定，低至中等混杂信号最为常见，信号的高低与其内的尿酸盐含量有关[8]。根据临床病史及实验室检查结果诊断一般比较明确；③滑膜骨软骨瘤病。关节内可见游离体，在X线、CT图像上呈高密度，MRI表现为边界清晰的T1WI稍高信号，T2WI抑脂序列呈高信号；而米粒体本身不发生钙化。

综上所述，肩关节米粒体滑囊炎的发病率较低，临床认识不够，既往有研究报道肩关节结核滑膜炎米粒体形成病例[9,10]，其表现颇具特征性，结合临床、影像学表现，特别是MRI表现，能够准确诊断。