奉贤区妊娠期高血压疾病管理模式的探讨

金梅 陆欢 麻红梅

（1 上海市奉贤区中心医院 上海 201400）

（2 上海市奉贤区奉浦街道社区卫生服务中心 上海 201400）

随着国家二胎政策的开放，高龄产妇逐渐增多，妊娠期高血压疾病的发病率也有升高趋势，出现母婴并发症的风险显著增高[1]。目前，妊娠期高血压疾病的发病原因尚未清楚，是多因素共同作用的结果，是导致母婴死亡的重要因素之一。在我国孕产妇中的发病率10%[7]。我院对妊娠期高血压疾病进行规范化管理及个体化治疗有效地改善母婴结局。现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集2017 年至2018 年两年在上海市奉贤区建立孕妇档案并诊断为妊娠期高血压疾病的患者资料，在孕期进行健康教育、预警评估、分类管理、动态监测、早期干预及治疗等，跟踪其分娩结局。

1.2 研究方法

1.2.1 妊娠期高血压疾病的诊断步骤（见附图1）[2]。

1.2.2 妊娠期高血压疾病分类 根据妇产科学第8 版妊娠期高血压疾病的分类[3]。

1.2.3 饮食、体重管理 ①通过孕妇学校妊娠期高血压疾病宣教，首先使孕妇认识该疾病，了解该疾病的危险性，讲解饮食控制和体重控制的重要性，告知孕妇肥胖、高血压及糖尿病对妊娠结局的不良影响，提高患者重视程度。整个孕期的体重增长控制在10 到12 公斤为宜[4]。②饮食：多进食高蛋白、高纤维素低脂食物。③保证谷类食物和全麦摄入，强调黄、绿色蔬菜的供给300g/天，强调鱼、禽、虾等食品摄入。④每天确保补充铁、钙剂[5]，多吃芹菜、鱼肉、鸭肉等降压食物。

1.2.4 孕早期管理 从社区首次建册并录入上海市孕产期保健信息系统，按《孕产妇预警评估初筛表》应进行妊娠风险初筛，了解患者既往史、家族史、体重指数、是否多胎、有无糖尿病、基础血压测定，同时进行健康教育发放孕产妇健康手册。血压测定≥140/90mmHg，应间隔4 小时或者休息后再次测量。两次血压均≥140/90mmHg 可诊断高血压。建议孕妇在家每日自测血压并记录。同时应重视尿蛋白检测，早孕期首次检查必须测定尿蛋白，尿蛋白检查最好选用中段尿，对于诊断妊娠合并慢性高血压尤为重要。一旦发现，社区建册后，即告知孕妇，至上级医院建大卡，并至高危产科门诊就诊，同时宣教妊娠期高血压疾病的危险性。

1.2.5 孕中晚期管理 子痫前期多发生于20 周后。因此妊娠中晚期管理极为重要。特别要注意首次出现的高血压及蛋白尿和头痛、恶心、上腹不适等重要症状[6]。定期产检、正确评估、有效治疗能预防病情加重、避免发生严重并发症、减少子痫前期的发生。

1.2.5.1 产前检查次数 应实施个体化原则，妊娠24 ～32周，高危孕妇至少两周一次产检，孕32 周后，至少一周一次产检。

1.2.5.2 预警评估 对于妊娠期高血压孕妇应根据每次检查结果，如病情加重或出现靶器官损害，立即风险预警评估升级，以引起高度重视，积极治疗。

1.2.5.3 监测内容及评估 检测24 小时尿蛋白定量、肝肾功能、甘油三酯、胆固醇、血常规、凝血功能、D-二聚体、血糖、动态血压及胎儿生长发育监测。如病情稳定，并能自我监测血压及严格遵医嘱用药者，可在高危产科门诊进行管理，同时连续动态评估血压、尿蛋白。对于血压≥150/100mmHg 或出现靶器官受损，可应用降压药物治疗。降压药物有两种：硝苯地平片或控释片和拉贝洛尔。如严重，可两种药物交替使用，3 至7 天高危门诊动态评估血压。对于明确子痫前期的孕妇均住院观察，评估包括每日监测体重、尿量、血压，每周两次血常规及肝肾功能测定、动态血压监测，定期眼底检查。根据个体化降压、镇静、解痉治疗及评估，选择终止妊娠时机及方式。要特别重视孕34周前发生的早发型子痫前期，一旦确诊，即升级为橙色预警，应住院进行个体化治疗。

1.2.6 产后管理 产后72 小时内仍有发生子痫等严重并发症风险。因此，仍应密切监测生命体征，继续降压治疗，硫酸镁解痉可继续应用至产后24 小时，术后应用低分子肝素抗凝治疗。出院后定期随访血压并根据血压情况减量甚至撤降压药。

2.结果

奉贤区有22 个社区，统计2017 年1 月至2018 年12 月两年共建册21567 人。其中1763 人至本区奉城医院建大卡、7265人至市区建大卡并分娩，未跟踪其分娩结局。两年间，在奉贤区建孕卡并在我院建大卡、产检者人数为12539 人，黄色预警5400 人。最终在我院分娩者9853 人。其中体重指数≥24 的为2743 人，年龄≥35 岁的为1876 人，妊娠期糖尿病患者150 人，有二胎及以上生育史的孕妇为1111 人。

在我院分娩者9853 人，其中妊娠期高血压疾病397 人，妊娠期高血压124 人，轻度子痫前期155 人，重度子痫前期114 人（其中早发型重度子痫前期11 人），子痫2 人，产后子痫2 人。妊娠期高血压疾病占分娩总数为4.03%，子痫前期发生率2.73%，重度子痫前期发生率1.16%，子痫发生率0.04%。年龄≤20 岁的26 人，占6.55%；20 至30 岁 之 间 的241 人，占60.71%；31 至34 岁之间的73 人，占18.39%；35 岁及以上的57 人，占14.35%。合并糖尿病的55 人，占13.85%。体重指数≥24 者16 人，占4.03%。剖宫产231 人，占58.19%；顺产166 人，占41.81%。发生产后出血15 人，占3.78%。早产34 人，占8.56%，最低体重1115g。围产儿400 例（其中3 例双胎），死亡1 例，围产儿死亡率0.25%，见表1。

表1 妊娠期高血压疾病相关因素分析

3.讨论

通过对本院两年间产前检查及分娩情况分析显示，妊娠期高血压疾病发生率为4.03%，子痫前期发生率2.73%，重度子痫前期发生率为1.16%，发生率明显低于全国统计水平。说明我院在孕期健康教育、建立健全孕产期保健信息系统、预警评估、加强监测、早期诊断、早期干预及系统诊治流程起到了显著的成效。妊娠期高血压疾病对母婴危害比较大，应引起足够的重视，在产前检查中发现此疾病孕妇，应将其列为高危孕产妇，及时转至产科高危专家门诊诊治，根据对妊娠期高血压疾病分类进行评估及个体化治疗。该类孕妇的血压监测、饮食控制、体重控制是防范并发症的重要环节，短期内体重增加过多及血压明显升高是疾病恶化的临床表现，是引起心脑肾等靶器官损害的重要危险因素。因此，落实动态血压监测和24 小时血压波动情况，密切观察病情变化，及早对病人进行评估、进行个体化治疗相当重要。由此可见，对妊娠期高血压疾病的孕产妇进行围产期管理，能减少胎盘早剥、子痫、脑血管意外等并发症的发生，保证母婴安全。此管理模式在临床上有推广应用的价值。

附图1 妊娠期高血压疾病诊治流程