急诊ICU 老年患者VAP 发生的logistic 分析及细菌耐药情况探讨

高锦财

（青海省大通县人民医院 青海 西宁 810100）

当急诊重症监护病房（ICU）患者发生呼吸衰竭或呼吸停止时，机械通气是一种必要的抢救手段[1]。然而，据相关研究表明[2]，长时间的机械通气使患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率明显提高。VAP 是指对于进行过气管切开（插管）术的患者，肺部感染发生于在机械通气48h 后或拔管撤机48h 内。VAP 属于较为严重的医院获得性肺炎，其发病率较高，临床诊断困难，使患者的住院时间延长，导致患者的死亡率增加，给其家庭造成巨大经济负担，因此，分析VAP 的相关危险因素和致病菌情况对于有效治疗VAP 意义重大。本研究探讨急诊ICU 老年患者发生VAP的logistic 分析以及细菌耐药情况，现将结果作如下报告。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年5 月—2020 年5 月收治的机械通气超过48 小时的ICU 患者85 例，按其是否发生VAP，将其分为VAP 组（n=38）和非VAP 组（n=47），其中VAP 组男17 例，女21 例，平均年龄为（73.35±5.21）岁，包括冠心病11 例、慢性阻塞性肺疾病6 例、脑梗死9 例、严重感染8 例、糖尿病2 例、肺癌2 例；非VAP 组男28 例，女19 例，平均年龄为（76.28±5.09）岁，包括冠心病12 例、慢性阻塞性肺疾病7 例、脑梗死6 例、严重感染9 例、糖尿病5 例、肺癌8 例。以上两组ICU 患者的性别、疾病类型以及年龄等临床资料比较无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 VAP 的诊断标准

胸部CT 或X 线平片可见边界不清的斑片状模糊影，且具备以下至少2 个条件可诊断VAP：（1）外周血白细胞计数＞10.0×109/L或＞4.0×109/L；（2）体温超过38℃或小于36℃；（3）支气管中出现脓性分泌物，且从其中可培养出病原菌；（4）排除急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺栓塞、肺水肿以及肺结核等疾病[3]。

1.3 研究方法

收集所有受试者的病例资料，包括患者的年龄、基础疾病类型、性别、机械通气时间、是否出现误吸、是否有意识障碍、营养状况、是否进行联合应用抗菌药物治疗、细菌培养结果以及细菌对药物敏感性的实验结果等数据进行统计分析。

1.4 统计学分析

以上所有急诊ICU 患者数据均采用SPSS20.0 统计软件进行分析处理，对计量资料用（±s）表示，采用t检验，对计数资料采用（%）表示，采用卡方检验，以P＜0.05 为有统计学差异。

2.结果

2.1 VAP 患者的病原菌分布情况

38 例VAP 患者的痰液经细菌培养后共检测出52 株病原菌，其中革兰氏阴性菌36 株，占比为69.23%，包括肺炎克雷伯菌(10株)、鲍曼不动杆菌（15 株）、铜绿假单胞菌（6 株）、洋葱霍尔德菌（2 株）、产酸克雷伯菌（2 株）、大肠埃希菌（1 株）；革兰氏阳性菌14 株，占比为26.92%，包括溶血葡萄球菌（9 株）、金黄色葡萄球菌（3 株）和肠球菌属（2 株）；真菌2 株，占比为3.85%，包括白假丝酵母菌（1 株）和热带假丝酵母菌（1株）。

2.2 主要病原菌的耐药性分析

对VAP 的主要病原菌（即鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌以及铜绿假单胞菌）进行耐药性、敏感性分析。结果表明铜绿假单胞菌的耐药性最高，其中对氨苄西林以及头孢唑啉钠可产生完全耐药，然而铜绿假单胞菌对喹诺酮类药物的耐药性较差；鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南以及美罗培南的耐药性较差；肺炎克雷伯杆菌对胺培南和美罗培南无耐药性。

2.3 VAP 危险因素的logistic 分析

将有统计学差异的单因素变量进行logistic 分析，得出机械通气时间、意识障碍、误吸以及抗菌药物联合应用是VAP 发生的独立危险因素，以上各项数据差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 VAP 危险因素的logistic 分析

3.讨论

由于急诊ICU 的患者病情普遍较重，因此机械通气应用较多，进而导致VAP 的发病率不断提高[4-5]。特别是在老年患者进行机械通气时，VAP 是其常见的严重并发症，既往文献曾报道[6]，VAP 的发病率为18%～60%，死亡率为20%～43%。在进行气管插管或气管切开术后，患者上呼吸道的空气净化滤过功能消失，同时伴有呼吸道屏障功能下降，二者共同导致致病菌易于侵及下呼吸道，进而使患者VAP 的发病率提高。急诊ICU 中老年患者较多，由于患者本身器官功能减退、免疫系统功能下降、淋巴细胞数量减少以及营养状况不佳等原因，因此易于发生VAP[7]。

本研究结果表明，革兰氏阴性菌为VAP 的主要病原菌，包括鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌以及铜绿假单胞菌，其中铜绿假单胞菌对氨苄西林以及头孢唑啉钠可产生完全耐药，肺炎克雷伯杆菌对胺培南和美罗培南无耐药性，鲍曼不动杆菌对头孢唑啉钠可产生完全耐药；机械通气时间、意识障碍、误吸以及抗菌药物联合应用既是VAP 发生的危险因素又是VAP 发生的独立危险因素；机械通气时间越长，越容易使患者发生VAP，既往研究表明[8]，机械通气时间每增加24h，发生VAP的概率提高1.2%～3.1%；抗菌药物有助于抵抗感染，但多种抗菌联合应用常导致细菌变迁、形成耐药菌株，进而出现耐药性；由于意识障碍的患者气道自净能力丧失，使呼吸道内的分泌物不能及时排除，导致口咽部的病原菌被误吸，使 VAP 发生率提高。

综上所述，医护人员必须进行针对性用药，尽量避免多种药物联合使用，加强对患者的护理，防止患者因误吸或通气时间过长导致VAP 的发生率提高，从而使VAP 的发生率降低。