超声技术指导重症有创机械通气患者肠内营养的临床效果

张振宇 初静（通讯作者） 牟亚倩 刘凌云

（烟台毓璜顶医院 山东 烟台 264000）

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集患者一般人口学资料和疾病资料，肠内营养（Enteral Nutrition，EN）前及EN 后的检验资料和监测患者肠内营养并发症和预后情况，调查时间截止患者离开ICU 为止[1-2]。

于2018 年4 月—12 月，选择三级甲等医院综合ICU 接受有创机械通气并早期实施肠内营养治疗的96 例患者，随机分为观察组和对照组，每组48 例，观察组48 例中男性30 例，女性18 例，平均年龄（59.4±2.9）岁，患有糖尿病、高血压病和冠心病等基础疾病者16 例，APACHE Ⅱ评分为（22.8±0.7）；对照组48例中男性 27 例，女性 21 例，平均年龄（57.3±2.7）岁，患有糖尿病、高血压病及冠心病等基础疾病者13 例，APACHE Ⅱ评分为（22.1±0.9）。两组性别、年龄、基础疾病及 APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，本次通过医学伦理委员会批准。纳入标准：①年龄在：18 ～80 周岁；②应用有创机械通气≥48h；③通过鼻胃管接受肠内营养；④患者及家属同意参与。排除标准：有胃肠道外伤者或消化系统器质性病变者。

1.2 方法

（1）观察组采用床旁超声测定胃动力指数（motility index，MI），4h/次，以指导调节肠内营养的速度。胃动力指数=胃窦收缩频率×胃窦收缩幅度；胃窦收缩幅度是指舒张末期与收缩末期胃窦横断面的差值与舒张末期胃窦横断面积的比值；胃窦收缩频率是指每2 分钟内胃窦收缩次数，连续三次的平均值。胃容量计算公式如下：胃容量（GRV）=27.0+14.6×usCSA-1.28×年龄（岁），其中usCSA（胃窦部横截面面积）=（Dap×Dcc×π）/4（胃窦横截面垂直径（Dap）和横径（Dcc）是取同时见胃窦部、肝左叶、肠系膜上动脉及腹主动脉的切面，测量3 次取均值）[3]；MI 调整肠内营养输注速度的方法如下：MI ＜0.4，输注速度20 ～40ml/h；MI 为0.4 ～0.8，输注速度50 ～80ml/h；MI ＞0.8，120ml/h ＞输入速度＞90ml/h。（2）对照组采用传统回抽法监测胃残余量，指导调节肠内营养的速度。护士在患者肠内营养期间，每4h监测胃残余量，如GRV ＞500ml，则停止肠内营养；GRV 为200 ～500ml，输注速度减半；GRV ＜200ml，加快输注速度，每4h 增加20ml，直至输注速度达到每日营养目标速度（120ml/h）。若回抽胃残余量＜500ml，随后分次经胃管回注，＞500ml 者暂停EN，胃残余量不回注。

1.3 观察指标

（1）记录两组患者肠内营养达标时间（Time of Enteral Nutrition，TEN）达到80%以上目标量的时间。（2）记录两组患者TEN 前和TEN 后14d 实验室指标水平，如白蛋白、前白蛋白、血红蛋白。（3）记录患者反流、VAP 发生率、机械通气时间、ICU 住院时间等。

1.4 统计学处理

采用SPSS21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 达标时间

结果显示，观察组TEN 达到 80%以上目标量的时间是（121.35±17.54）h，对照组是（135.29±23.71）h，两者比较具有统计学差异（P＜0.05）。

2.2 实验室化验指标

观察组患者白蛋白、前白蛋白、血红蛋白肠内营养14d，显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组不同时间点营养化验指标比较

2.2 并发症和预后指标

观察组机械通气时间、ICU 时间更短，P＜0.05，观察组VAP 发生率、误吸发生率较低，但差异无统计学意义，P＞0.05，见表2。

表2 两组并发症和预后指标比较

3.讨论

患者营养供应不足，会减少呼吸上皮的再生，影响呼吸肌功能，延长机械通气时间。此外，营养不良会消极影响患者生理过程，能降低细胞所需能量（三磷酸腺苷）产生，影响通气动力和肺泡表面活性物质的产生，增加了感染和肺水肿的风险。传统GRV 是指通过注射器从鼻胃管抽吸胃内容物而获得胃残留液体的体积，其结果会受患者体位、鼻胃管的位置、注射器尺寸和胃管的型号等因素的影响，并经常出现中断肠内营养现象，影响患者营养摄入，并且有研究证明经常中断肠内营养会增加GRV，增加误吸和呼吸机相关性肺炎的风险[4]。目前GRV 的测定是临床上判断胃动力和肠内营养耐受性的最佳方法，高GRV 被等同于胃排空延迟、误吸风险增加和患者不耐受，不准确GRV 判断会影响肠内营养的实施[5]。本次传统GRV 检测方式，其营养相关的试验指标均比对照组差，且患者并发症风险增高和预后情况不理想。

胃动力评价指标包括胃的调节性、收缩性、肌电活动和排空功能。我们此次关注的重点是患者胃排空情况。患者胃排空情况与患者的临床表现直接相关，GRV 是评价胃动力的首选超声指标。三维超声和放射线核素检查目前已应用于临床胃排空评估，但是三维超声检查对设备要求较高，难以推广，放射线核素检查是胃排空的金标准，可提供直接性量化数值，但是辐射问题和缺乏标准化饮食种类、耗时等问题。本次采用的是床旁超声监测技术，其结果提示医生患者的胃动力情况，具有简单、有效、客观、精确等特点。结果显示超声组较对照组营养达标时间短和营养状况好，且差别具有统计学差异，故床旁超声技术可以提高ICU 护士肠内营养管理能力，有良好经济和社会效益。