认知行为干预对乳腺癌手术患者自护能力与心理状态的影响

乳腺癌约占女性癌症的18%，每年以2%～3%的速度递增[1]，且发病年龄逐渐呈现年轻化趋势。根据有关数据统计，全球每年约有40万人死于该疾病，乳腺癌已然成为全球公共卫生难题[2]。临床多采取手术、放化疗综合治疗手段。患者需面对乳房缺失、形体改变及上肢功能障碍带来的困扰[3]，以及化疗副作用导致的胃肠道反应、脱发及口腔溃疡等不良并发症[4]，患者身心压力剧增，焦虑、抑郁、创伤后应激障碍凸显，严重影响疾病的治疗及预后[5]。有研究显示[6]，疾病预后、生活质量与心理因素、应对方式有着直接的正负相关联系。因此，有效改善乳腺癌患者不良心理状态，缓解其心理应激反应，提升其自护能力至关重要，本研究对我院40例乳腺癌患者实施认知行为干预疗法，应用效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年2月至2019年5月我院收治的乳腺癌手术患者80例为研究对象，入选对象均为女性。纳入标准：符合病理学中乳腺癌诊断标准；术前凝血功能正常；无其他严重的系统性疾病史和精神类疾病史；具备正常的交流认知能力；具备正常的生活能力；符合化疗指征；自愿参与该课题研究。排除标准：合并有其他严重的内脏基础病或恶性肿瘤；精神发育迟滞；有视听及认知障碍；有吸烟史或传染史；参与研究前服用精神类药物者；晚期恶病质或有远处转移。将其随机等分为对照组和观察组，观察组年龄30～75岁，平均(44.63±7.26)岁；肿瘤分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期9例；癌症部位：左侧18例，右侧13例，双侧9例。对照组：年龄31～75岁，平均(44.89±7.64)岁；肿瘤分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期22例，Ⅲ期7例；癌症部位：左侧20例，右侧12例，双侧8例。两组患者年龄、肿瘤分期及癌症部位比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采取常规护理干预，为患者讲解乳腺癌相关知识、手术麻醉、术后饮食、康复等注意事项；协助其完成术前影像学、生化指标、血常规及尿常规等相关检查；评测其心理状况，给予心理疏导；术后指导其早期功能锻炼，化疗期间指导其学会预防不良反应和自查乳房等。观察组在此基础上联合认知行为干预，具体方法如下：

1.2.1 成立认知行为干预小组 由主治医师1名、心理咨询师1名、护士长1名及经验丰富的护士6名组成认知行为干预小组，由主治医师和护士长负责实施乳腺癌患者术后康复计划的制定和监督；心理咨询师负责对患者进行心理评估和疏导；护士负责干预计划的落实及资料收集。小组成员需进行相应的专业培训，包括乳腺癌相关发病机制、并发症处理、术后疼痛干预、认知行为概念及实施办法和认知行为在乳腺癌患者中的运用及作用等。小组各成员需每周进行1次组内交流和讨论，针对患者每一阶段不同情况进行分析和总结，以不断调整和补充护理干预内容。

1.2.2 认知行为干预方案 根据认知行为干预基本原则，从认知和行为上分步骤进行。在认知干预上包括认知评估和认知重建两部分；在行为干预上包括放松训练和渐进式阻力训练等，见图1。

图1 认知行为干预方案

1.2.2.1 认知干预—认知评估 乳腺癌患者入院后可对其采取动机性访谈形式，了解其术后的生活环境及健康状况，以营造护患间的和谐关系；增加巡视查房频次，及时了解患者病情及心理状态变化，多采取倾听、面对面交流的方式给予针对性疏导；每周与其进行1次“一对一”深入访谈，引导其表达自身内心真实情感及诉求，对其现存的消极思维及错误认知进行纠正和记录，如术后过度悲观、夸大自身病情及对化疗药物副作用的过分抵触等；采取质疑或举例的方式顺从患者的认知观点，进行逻辑推理和分析，帮助其找出认为不合逻辑的结论，让其对自身错误片面思想有错误认知；邀请和组织同类预后较好的病友现身说法，采取榜样式引导激励患者自我纠正和纠错意识，认知评估每周1次，每次不少于30 min。

1.2.2.2 认知干预—认知重建 采取理想情绪疗法，指导患者以理性思维控制替代非理性思维，从而达到减少非理性思维所带来的负性情绪造成的异常应激反应，具体包括以下4个阶段：(1)诊断阶段。为患者建立疾病档案管理，对患者诊疗信息及基本资料进行归类、分析和汇总，深入剖析患者在诊疗过程中表现出的关心与肯定、迷惑与不安等外化行为，对现存问题进行数据整理和分析，从中判定患者的非理性思维是否存在、不合理的认知行为模式是否正确。(2)领悟阶段。引导患者共同参与对相关经典案例和既往实例的分析和讨论，提高其对疾病相关知识的认知水平，使其认识到自身在无意识状态下的应激情绪及行为表现是否符合正确的医学应对方式，引导其了解自身非理性思维与理性思维的不同表现。(3)修通阶段。通过与患者进行答辩式的交流方式，提出一些敏感尖锐性问题，使其在辩论中意识到自己认知上的问题及思维误区；在反复辩论过程中，刻意引导患者表达内心自我感受并阐明缘由，并针对性的与之争论辩解，使患者认识到自己在应激事件中所表现的应激反应与正常事件中的应对区别，并逐渐对非理性、不现实及不合逻辑的应激反应有深入理解，培养自我纠察意识。(4)教育阶段。认知干预的持续过程应积极倡导并鼓励患者学习更多医学相关知识，提高疾病管理信心，指导其学习如何正确辨析身体出现的不适应及其原因，通过不断的实践体验和自我改变，转变错误认识及消极的医学应对，充分发挥主观能动性和自我创造性。

1.2.2.3 行为干预—放松训练 采用以音乐为背景的渐进式松弛疗法，播放音乐时需保持病房绝对安静，引导其放空思绪，将注意力集中在音乐上，并根据音乐进行全身肌肉放松练习，从深呼吸开始，然后依次对全身肌肉群由上而下进行收缩和绷紧放松练习，每天2次，每次30 min。

1.2.2.4 行为干预—渐进式阻力训练 渐进式阻力训练目的是提高患者术后机体免疫力和抵抗力，改善术后并发症及生理状况，提高患者自信心和强化锻炼意识，转变以往对运动锻炼的认知偏差。渐进式阻力训练以哑铃耸肩、直立划船、直立扩胸及仰卧推举等上肢锻炼为主，以提高胸大肌、斜方肌、三角肌及肱二头肌等肌群的肌力，每个动作重复8～10次，4组为1个循环，每天训练2～4个循环，每周3～5次。定期进行锻炼后检测，若发现水肿情况，应立即暂停训练，锻炼后需进行按摩护理。

1.3 观察指标 (1)自护能力。采用自我护理能力量表(ESCA)[7]对两组患者干预前后的自护能力评分进行比较，该量表包括自护责任感、健康知识水平、自我概念及自护技巧4个维度，共计25个条目，每个条目采取1～4分4级评分法，总分0～100分，得分越高表明自护能力越强。(2)负性情绪。采用焦虑自评量表(SAS)[8]和抑郁自评量表(SDS)[9]对两组患者干预前后的心理状况进行评分比较，SAS，SDS量表各包括20个条目，采取1～4分4级评分法，将各条目得分相加即为总粗分，总粗分乘以1.25取整数部分即为标准分，满分100分，其中轻度焦虑：50～59分；中度焦虑：60～69分，重度焦虑：≥70分。轻度抑郁：53～62分；中度抑郁：63～72分；重度抑郁：≥73分。

1.4 统计学处理 选用SPSS 22.0统计学软件，计量资料比较采用重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 干预前后两组患者ESCA评分比较(表1)

表1 干预前后两组患者的ESCA评分比较(分，

2.2 干预前后两组患者SAS，SDS评分比较(表2)

表2 两组患者干预前后的SAS，SDS评分比较(分，

3 讨 论

乳腺癌作为生活中重大负性事件，患者需面对长期而复杂的诊疗过程[10]，承担化疗副反应、形体变化及高昂的医疗费用，极易产生焦虑、抑郁及悲观等负性心理，使得免疫能力下降，加重病情及身体副反应，甚至造成肿瘤的复发、转移、恶化等严重后果。有研究显示[11]，正常健康人一旦进入患者角色，在面对陌生医院环境、人际关系改变及缺乏信心交流等情况时，容易产生消极应对反应及心理，导致长期心理平衡失调，造成机体内部的不良反应[12]。随着医疗科技的不断提高，乳腺癌患者生存率不断提高，这是由于乳腺癌知识的普及，患者能够早期发现并及时治疗，此外高超的治疗方式及优质的护理方法同样是提高乳腺癌患者生存率的重要因素。

研究显示[13]，乳腺癌患者既有与其他癌症患者相同的心理反应，又有区别于形体方面的独特心理，因此对乳腺癌患者应给予更加贴切的护理方式。认知行为干预是以患者为中心，通过对患者的认知、情绪及行为3个方面的管理，培养其自我判断、自我分析及自我调整的行为意识，学会采取理性思维方式来处理和适应心理应激造成的变化[14]，同时在干预过程中一边采取认知纠正手段，一边采取行为治疗手段，使干预手段更具积极性、时效性及整体性[15]。根据有关研究显示[16]，认知行为干预促使患者主动意识到自身不良情绪和应对方式的错误行为和思维，及时对自身情绪及应对方式作出正确管理，达到减轻焦虑情绪的目的。

本研究通过成立认知行为干预小组，对不良心理或困难心境进行有效识别和评估，积极寻找符合个体差异化的有效对抗行为，纠正思维误区、重建认知、松弛疗法及渐进式阻力训练等干预方式，使其在心理、行为、认知和应对方式上发生改变[17]，达到提高治疗效果及改善预后的作用。本研究结果显示，实施认知行为干预后，观察组ESCA评分显著高于对照组(P<0.05)，SAS，SDS评分显著低于对照组(P<0.05)。

综上所述，对乳腺癌患者实施认知行为干预疗法可有效缓解其非理性思维应对方式，降低其不良心理应激反应，提高其治疗护理配合度和自我护理能力，达到改善疾病预后的目的，值得临床推广应用。