口腔颌面部恶性肿瘤术后发生感染的影响因素分析与措施

李慧川 王烨华

有临床研究显示[1]，口腔颌面部肿瘤中，瘤样病变约占7.9%，良性肿瘤约占41.7%，囊肿约占19.8%，恶性肿瘤约占30.6%，一般以手术、生物治疗和放化疗为主。相对于其他恶性肿瘤手术，口腔颌面部肿瘤手术口腔易感细胞更多，立体结构更复杂，耗时更长，解剖结构改变大，出血更多[2-3]。另外，术后患者自身免疫力降低，加压包扎造成张口受限，损伤了口腔微环境，口腔的自洁功能变弱，无法进行正常口腔卫生保健，易出现术区感染，口腔颌面部肿瘤术后感染率达12.6%[4]，应引起医护人员的高度警惕。本研究调查分析口腔颌面部恶性肿瘤手术术后发生感染的高危因素，为临床患者治疗提供借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月至2019年3月本院行手术治疗的口腔颌面部恶性肿瘤患者228例，男126例，女102例。年龄36～70岁。住院时间10～28 d，病程14～182 d，平均(96.58±10.20)d。疾病类型：牙龈癌36例，舌癌64例，腭癌25例，颊癌43例，唇癌60例。TNM分期：Tis期12例，T1期41例，T2期86例，T3期64例，T4期25例。

1.2 方法 统计患者手术后术区感染例数，记录患者病程、年龄、病原菌种类、手术时间、术后放置引流管、术中出血量、转入ICU时间、置管时间、手术方式、住院时间、手术前白蛋白含量、口腔环境及手术中使用抗生素情况，对影响患者术区感染的相关因素行单因素与多因素回归分析。

1.3 病原菌鉴定 患者同一病原菌持续培养3 d，经2次培养一致则认为同一病原菌。采用全自动微生物分析鉴定仪(型号：VITEK-32)和配套试剂，对照菌株是大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，采用多因素logistic回归分析口腔颌面部恶性肿瘤术后发生感染的相关因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 术后感染率和感染分布情况 228例手术患者中，出现术区感染26例，感染率为11.40%，其中舌癌15例，颊癌5例，牙龈癌3例，腭癌1例，唇癌2例。

2.2 感染患者病原菌种类情况 26例感染患者共分离病原菌29株，其中革兰阳性菌17株，占比58.62%，革兰阴性菌12株，占比41.38%，见表1。

2.3 术后手术部位感染相关因素分析 术后放置引流管、手术方式、住院时间、手术前白蛋白含量、口腔环境及手术中使用抗生素方面对术后手术部位感染的影响差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 感染患者病原菌种类情况

表2 术后手术部位感染相关因素分析(例)

2.4 术后手术部位感染多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析显示，住院时间>18 d、手术前白蛋白含量≤35 g/L、扩大切除+颈淋巴结清扫+修复重建术式及牙周结石Ⅲ°为患者术后手术部分感染的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 术后手术部位感染多因素logistic回归分析

3 讨 论

3.1 术后感染调查因素 口腔颌面部淋巴与血管结构异常为造成肿瘤主要因素之一，患者常伴随肥大细胞和血管的积聚，多发于皮下组织、口腔黏膜和颜面部皮肤[5]。口腔颌面部恶性肿瘤在手术时通常需预防性气管切开，一是消除病变，二是尽可能地保护治疗部位的功能与外观，避免术后并发症[6-8]。本研究感染患者病原菌检测显示，主要为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等，多数是接触性传播，如术后留置气管套管等需定期吸痰，如果相关器械消毒不彻底，或不规范操作等易将医护工作者手部细菌等带入患者机体内，导致感染发生。本研究结果显示，腭癌术后仅1例出现感染，原因为腭癌淋巴结转移，少见；术中切除了全部或者部分上颌骨，其口腔中血运比较丰富，抗感染能力较强。牙龈癌中的3例感染都合并颈部淋巴结转移，患者感染可能与二类切口较长、切口设计复杂等有关。舌癌、颊癌术后感染发生比例较高，主要是舌癌、颊癌常伴随颈部淋巴结转移，需要联合根治手术，造成患者创口面积较大、手术时间长、侵及组织多和术中出血量多等有关。

本研究多因素logistic回归分析显示，住院时间>18 d、手术前白蛋白含量≤35 g/L、扩大切除+颈淋巴结清扫+修复重建术式及牙周结石Ⅲ°为患者术后手术部分感染的独立危险因素。患者住院时间增加与滋生细菌、创口分泌液聚集及引流不畅等有联系，增大了患者感染风险。引流管为异物，若操作不慎或者放置时间太长均会导致感染。若临床患者当日引流量低于30 ml，且引流液清亮时可拔除引流管，减少患者住院时间。恶性肿瘤患者通常存在非特异性的全身症状，包含恶病质、体质量和食欲下降等，造成血清白蛋白含量下降[9-10]。有研究显示，患者手术前体质量降低，白蛋白含量比正常值低，且合并有糖耐量异常患者其术区感染率会上升[11]。机体口腔内有多种细菌，菌斑和牙周结石等均为滋生细菌温床，所以口腔内术区在术后易出现感染。吴立萌等[12]研究显示，扩大切除+颈淋巴结清扫+修复重建手术为口腔颌面肿瘤手术术后感染的独立危险因素，与本研究结果一致，说明术式越复杂患者术后感染风险越大，与患者术区结构复杂、术区大、术中出血量多、严密缝合较难及术后营养不足等有关。另外，血管吻合、皮瓣移植等技术在改善患者咀嚼与语言功能的同时也增大了植皮失败和血管危象风险，感染概率升高[13-14]。

3.2 术后感染预防措施 针对术后感染相关因素，应加强患者围术期的管理，重点改善其术前口腔卫生、基础生化指标、预防性使用抗生素，机体面颈部淋巴管与血管比较丰富，术后手术区域内组织液渗出较多，应建立有效、合理的引流，需要时可采用持续负压引流。围术期应增加患者营养摄取，手术前鼓励其多食用高热量、高蛋白食物。术后可静脉输注人血白蛋白或者加强补给蛋白质量。患者手术前可进行全口腔牙周洁治术，手术时间大于3 h者，术中可二次使用抗生素，同时适当补液，术后持续应用抗生素2～3 d。患者创口关闭前，设计好引流管的放置方法，沿着切口长度衡量，在切口引力侧放置。但通常会由于不严密缝合而造成丧失负压，术后介入负压吸引能够减少术区聚集的组织液。密切观察患者引流液的量和性质，若引流量较大可更换负压球与引流管，预防阻塞所造成的逆行性感染。术后可延缓口腔进食时间，行鼻饲管全流质饮食。医护工作者严格执行无菌操作和手卫生。

综上所述，针对口腔颌面部恶性肿瘤术后发生感染的影响因素，临床应改善术式，加强术前营养和术后护理，降低术后感染率。