单侧开窗跨顶减压术治疗腰椎管狭窄症的临床疗效▲

卢明毅 覃海飚 陈勇喜 许建文 陈建泉

(1 广西中医药大学第一临床医学院，南宁市 530023，电子邮箱：1024150599@qq.com；2 广西中医药大学第一附属医院骨一科，南宁市 530003；3 广西医科大学第一附属医院康复医学科，南宁市 530021)

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS)是由于腰椎退变性结构压迫相应节段的神经及硬膜囊，导致椎管容积变小，引起以腰腿痛、相应区域皮肤感觉障碍及间歇性跛行为主要症状的一种疾病，严重者甚至出现二便困难及性功能下降等症状，多见于中老年人。对于临床上经过正规保守治疗后无效及严重腰腿痛伴神经源性跛行的患者，手术治疗依然是其首先考虑的治疗方案，而术式多选择在不降低运动节段稳定性的情况下进行椎管减压[1]。有学者认为经典的全椎板切除椎管减压术过多地破坏脊柱后方的生物力学，容易导致节段性失稳，而单侧椎板切开双侧椎管减压术(unilateral laminotomy for bilateral decompression，ULBD)不仅能为狭窄的椎管提供有效、安全的减压，同时又能有效地减少对脊柱结构的破坏[2]。本研究采用单侧开窗跨顶减压术治疗LSS患者，取得良好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016 年1月至2018年1月在广西中医药大学第一附属医院治疗的60例LSS患者。纳入标准：(1)患者一般资料完整，患者及家属依从性较好，能配合手术治疗，术后配合随访；(2)CT或MRI提示腰椎单节段或双节段的双侧侧隐窝狭窄，临床症状表现为间歇性跛行伴双下肢麻痛；(3)均经过3个月以上系统的非手术方案治疗无效；(4)患者对本研究知情，并自愿参加本次研究。排除标准：(1)腰椎失稳症、椎管内占位、脊柱侧弯畸形、腰椎肿瘤、结核等导致椎管狭窄的患者；(2)孕妇、高龄骨质疏松症患者；(3)患有精神障碍不能配合手术者。按照随机数字表法将患者分为观察组与对照组，每组30例。其中观察组狭窄节段：L3～42例，L4～514例，L5～S13 例，L3～L56例，L4～S15例；对照组狭窄节段：L3～43例，L4～59例，L5～S17例，L3～L58例，L4～S13例。两组患者的年龄、性别、病程、病变部位、术前日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分[3]、术前Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)[4]比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法 观察组采用单侧开窗跨顶减压术治疗：患者取俯卧位，全身麻醉后，在症状重的一侧以棘突间隙为中心行后路纵向切口(单节段4～5 cm，双节段5～6 cm)，用皮肤撑开器逐层剥离棘突旁肌肉组织，双极电凝止血，椎板拉钩显露开窗侧椎板，至小关节突外侧缘为止，椎板咬钳咬除上椎板下1/3、下椎板上1/4，视狭窄情况用咬骨钳咬除下关节突内侧 1/3～1/2和部分肥厚的黄韧带，解除同侧侧隐窝狭窄，松解开窗侧神经根，用神经剥离子将硬膜囊及神经根牵拉至中央，脑棉片保护和隔离硬膜囊；以顶部(棘突与椎板的移行处)为对侧减压起点，用骨刀将对侧椎板的部分外侧面(外板)、所有内板剔除；用咬骨钳咬除对侧增生黄韧带，枪式咬钳咬除对侧内聚增生的关节突，减压范围直至对侧狭窄侧隐窝，术中见硬膜囊及对侧神经根出现自主搏动为减压满意。最后给予吸收性明胶海绵覆盖，大量生理盐水反复冲洗，无明显活动性出血后神经根周围注入透明质酸钠，切口侧留置硅胶引流管一条，逐层缝合至皮肤。

对照组采用双侧椎板开窗减压术：麻醉方式和体位同观察组。以责任节段棘突为中心行后路纵行切口(单节段4～5 cm，双节段5～6 cm)，逐层切开皮肤、皮下及筋膜，暴露双侧椎板至关节突及横突的根部，用椎板咬钳行一侧椎板开窗，脑棉片剥离黄韧带与硬膜粘连，刮匙刮除黄韧带，暴露硬膜囊及神经根，确定神经根移动度良好，无明显受压。再以上述方式行对侧椎板开窗椎管减压术，确定硬膜囊及双侧神经根移动度良好、无明显受压后，给予吸收性明胶海绵覆盖，大量生理盐水反复冲洗，无明显活动性出血后神经根周围注入透明质酸钠，双侧切口分别留置硅胶引流管1条，逐层缝合至皮肤。

两组患者术后均常规使用抗感染药物治疗，术后48 h后根据引流情况拔除引流管，佩戴腰围1个月，鼓励患者下床活动，指导患者行阶段性康复锻炼，术后2周根据切口愈合情况拆线。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者术中出血量(术中出血量=血液回收量-生理盐水冲洗量)、手术时间(切皮至缝合结束的时间)、术后住院时间及术后并发症的(包括切口感染、硬膜囊破裂、神经损伤等)发生率。(2)比较两组患者术前、术后3 d、术后1个月、术后6个月、术后12个月的JOA 评分 与ODI。JOA评分总分29分，0～10分为腰椎功能差；11～15分为存在中度腰椎功能障碍；16～24分为腰椎功能良好；25～29分为腰椎功能优。ODI中0%～20%代表轻度生活功能障碍；21%～40%代表中度生活功能障碍；41%～60%代表重度生活功能障碍；61%～80%代表严重的腰背痛；81%～100%代表患者各项生活功能均严重下降，影响其各种生活方式。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料采用例数(百分比)表示，比较采用χ2检验；重复测量计量资料的比较采用重复测量方差分析。以P<0.05表示差异统计学有意义。

2 结 果

2.1 两组患者术中出血量、手术时间、术后住院时间及术后并发症的发生率的比较 观察组术中出血量、手术时间及术后住院时间均少于或短于对照组(均P<0.05)；观察组术后出现1例硬膜囊撕裂并切口感染，对照组术后出现1例感染、1例脂肪液化，两组术后并发症的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中出血量、手术时间、 术后住院时间及术后并发症的发生率的比较

2.2 两组患者手术前后JOA评分与ODI比较 两组患者的JOA评分及ODI比较，差异均有统计学意义(F组间=1.017，P组间=0.015；F组间=4.255，P组间=0.044)，两组的JOA评分及ODI均有随时间变化的趋势(F时间=9 537.756，P时间<0.001；F时间=13 537.874，P时间<0.001)，分组与时间均有交互效应(F交互=47.385，P交互<0.001；F交互=3.682，P交互=0.019)；在术后第1个月、6个月及12个月，观察组JOA评分均高于对照组，ODI均低于对照组(均P<0.05)。见表3、表4。

表3 两组患者手术前后JOA评分的比较(x±s，分)

表4 两组患者手术前后ODI的比较(x±s，%)

3 讨 论

随着人们生活方式的改变以及人口老龄化的加速，以腰腿痛及神经源性间歇性跛行为主要症状的LSS成为中老年人群的常见疾病之一。LSS按狭窄区域可分为侧隐窝型、中央管型，其中以侧隐窝狭窄最为常见[5]；侧隐窝狭窄又可根据临床症状及影像学表现分为单侧狭窄及双侧狭窄。目前对于LSS手术方式的选择，国外有学者认为目前尚无足够证据表明退行性LSS患者采用减压融合内固定术的疗效比单纯减压效果更优[6-7]。也有学者认为减压术与融合术改善脊柱矢状面失衡的效果相当[8]。Chang等[9]发现，减压融合内固定术在治疗LSS的临床疗效上并不优于单纯减压术，并且单纯减压术的手术时间更短，出血量及并发症更少。因此，目前LSS的减压治疗术式仍然以单纯的减压术为主，其中腰椎后路全椎板和双侧半椎板切除椎管减压术具有视野广、能够提供充分减压效果的优点，但全椎板切除椎管减压术存在过多剥离椎旁肌肉、破坏腰椎后方结构的缺点，容易增加术后感染的风险及加速腰椎退变的可能，从而影响远期疗效[10]。近年来，对于双侧侧隐窝狭窄型的LSS，越来越多学者不断探讨及改良手术方式，使其适应证得到扩大。Moisi等[11]认为ULBD保留了脊柱中线结构和对侧肌肉，在改善腰椎功能方面与全椎板切除椎管减压术疗效相当，但在使用镇痛药物的次数及住院天数方面却优于全椎板切除椎管减压术。本研究采用的单侧开窗跨顶减压术源于ULBD，该术式又可称为“over the top”技术，即通过椎管的顶部、棘突的根部实现双侧减压[2,12]。

单侧开窗跨顶减压术适用于双侧侧隐窝狭窄，或同时伴有腰椎间盘突出的患者，该术式既能做到充分减压、扩大椎管容积，又能保留腰椎后方的棘突、棘上韧带、对侧椎旁肌肉及椎板等结构，维持了脊柱的稳定性，符合在保持脊柱后方结构的基础上充分减压的理念，具有创伤小、出血少、住院时间短、恢复快、术中并发症少、安全有效等优点[13]。术前评估需严格把握该术式的适应证，排除腰椎失稳等情况，根据患者下肢症状及腰椎MRI评估椎管狭窄程度及责任节段，术中只需剥离开窗侧椎旁肌肉，用椎板咬钳进行选择性地开窗，用刮匙刮除肥厚的黄韧带，待松解同侧神经根后，以顶部(棘突与椎板的移行处)为对侧减压起点，用骨刀将对侧椎板的部分外侧面(外板)、所有内板剔除，再用反向刮匙刮除对侧黄韧带，枪式咬钳咬除对侧内聚增生的关节突，使对侧神经根得到充分减压[14]。对于同时伴有腰椎间盘突出者，可在解除硬膜囊后方压迫后行椎间盘髓核摘除术。对于双侧LSS并节段不稳者，可采用经皮置钉联合单侧开窗跨顶减压椎间植骨融合术。该术式在症状轻的一侧使用经皮置钉，在症状重的一侧进行开窗减压，不仅能有效地避免广泛剥离椎旁肌肉及破坏腰椎后方结构所带来的并发症，还可同时行滑脱椎体提拉复位、椎间植骨融合，从而恢复脊柱的稳定性，可作为治疗双侧LSS并节段不稳的一种理想的术式[13-14]。本研究结果显示，观察组术中出血量、手术时间及术后住院时间均少于或短于对照组(均P<0.05)，并且观察组在术后第1个月、6个月及12个月的JOA评分与ODI均优于对照组(均P<0.05)，说明单侧开窗跨顶减压术可明显地改善LSS患者腰椎功能，具有术中出血量少、手术时间及术后住院时间短的优点，其原因是该术式只选择在一侧椎旁入路，对腰椎结构及稳定性损伤较小，并且术后恢复较快[13-14]。由于单侧开窗跨顶减压术视野有限，操作范围狭窄，术中操作需谨慎、轻柔，术者要有丰富的临床经验及熟练的手术技巧。对于重度的腰椎间盘突出伴椎管狭窄、马尾综合征及腰椎术后瘢痕粘连严重需翻修的患者，开放式全椎板切除术仍然不失为一种有效的手术方式[15]。近年来，国内外许多学者采用全脊柱内镜治疗LSS，使其适应证得到扩大[16-17]。相信随着脊柱内镜技术的发展，全脊柱内镜下单侧入路双侧减压有望成为一种新的治疗LSS的微创技术。

综上所述，单侧开窗跨顶减压术治疗LSS疗效确切，与双侧椎板开窗减压术相比，可更好地改善患者腰椎功能，具有术中出血量少、手术时间短、术后住院时间短的优点，值得临床推广。