参芪附子汤治疗阳虚血瘀证心肾综合征47例临床观察

黄方斌

安吉县中医医院 浙江 安吉313300

本研究观察了参芪附子汤治疗阳虚血瘀证心肾综合征（CRS）的疗效及对患者心、肾功能的影响，以为临床治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2018 年4 月～2019 年3 月在我院住院治疗的CRS患者94例，按照随机数字表法分成观察组和对照组，每组各47 例。其中观察组男28 例，女19例；年龄42～78 岁，平均65.72±7.24 岁；病程3～18年，平均15.61±3.68 年；美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级24例，Ⅳ级5例。对照组男31例，女16例；年龄41～78岁，平均65.40±7.58岁；病程3～20 年，平均15.93±3.72 年；NYHA 心功能分级：Ⅱ级17 例，Ⅲ级26 例，Ⅳ级4 例。两组患者一般资料均衡（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准：心力衰竭诊断按照NYHA 标准进行分级，分级为Ⅱ～Ⅳ级；伴不同程度肾损害，肾小球滤过率（GFR）＜90ml/min。CRS 阳虚血瘀证辨证根据《中药新药临床研究指导原则》（2002 版）[1]拟订，主症：胸闷或胸痛，水肿，疲乏无力，腰膝酸软；次症：心悸气短，畏寒肢冷，两颧黯红，口唇紫黯；舌脉：舌体胖大，脉细涩或结代。凡具备主症2项加次症2项，结合舌脉即可诊断。

1.3 病例选择：纳入标准：①符合上述诊断及辨证分型标准者；②年龄40～80 岁；③NYHA 心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；④患者签署知情同意书。排除标准：①既往肾功能不全；②其他心血管疾病导致的心肾功能损害；③合并严重的血液系统、自身免疫性系统疾病；④对研究药物过敏者；⑤不配合治疗者。

1.4 治疗方法：对照组予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β 受体阻滞剂、扩张血管药物以及强心药物等西药治疗。观察组加服参芪附子汤治疗，方药组成：黄芪30g，人参、附子、茯苓各15g，淫羊藿、山萸肉、桃仁、川芎、白术各12g，红花、葶苈子各10g，地龙、甘草各6g。每日1剂，煎2次，取汁300ml，分早晚2次服用。两组均连续治疗4周。

1.5 观察指标：①临床疗效：显效为治疗后患者的临床症状、体征完全或基本消失，心功能改善2级及以上；有效为治疗后患者的临床症状及体征均有明显改善，心功能改善1级；无效为治疗后患者的临床症状及体征无变化或进行性恶化。②中医症候积分：主要包括胸闷、胸痛、心悸气短、畏寒肢冷等，据严重程度为无症状、轻度、中度、重度，分别计分为0、2、4、6 分。③心功能指标：血清N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）水平，左心室射血分数（LVEF）及每搏输出量（SV）。④肾功能指标：血清尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）及肾小球滤过率（GFR）。

1.6 统计学方法：使用SPSS 19.0 统计软件中的χ2检验、t检验进行计数资料与计量资料的统计分析，检验水准为0.05。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较：观察组患者的总有效率为93.62%，明显高于对照组的76.60%，差异具有显著性（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组治疗前后中医症候积分比较：两组患者治疗前的中医症候积分比较，无显著性差异（P＞0.05）；治疗后两组患者胸闷、胸痛、心悸气短、畏寒肢冷等中医症候积分均显著降低（P＜0.05），且观察组上述指标均显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后心功能指标比较：两组患者治疗前的心功能指标比较，差异无显著性（P＞0.05）；治疗后两组患者血清NT-proBNP 水平显著降低（P＜0.05），LVEF、SV 均显著升高（P＜0.05），且观察组上述指标改善情况均显著优于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组治疗前后肾功能指标比较：两组患者治疗前的肾功能指标比较，差异无显著性（P＞0.05）；治疗后两组患者血清BUN、Cr 水平均显著降低（P＜0.05），GFR 显著升高（P＜0.05），且观察组上述指标均显著优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表2 两组治疗前后中医症候积分比较（±s，分）

表2 两组治疗前后中医症候积分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，※P＜0.05。

组别 例数观察组 47对照组 47时间治疗前治疗后治疗前治疗后胸闷4.52±0.74 1.86±0.31*※4.31±0.63 2.65±0.40*胸痛4.24±0.57 1.39±0.29*※3.92±0.53 2.27±0.36*心悸气短4.67±0.68 1.54±0.37*※4.52±0.67 2.78±0.42*畏寒肢冷3.71±0.58 1.28±0.26*※3.85±0.52 2.04±0.33*

表3 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

表3 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，※P＜0.05。

组别 例数观察组 47对照组 47时间治疗前治疗后治疗前治疗后NT-proBNP（ng/L）2362.76±315.64 743.49±129.86*※2347.80±360.72 1205.31±271.23*LVEF（ng/L）38.27±4.21 46.32±4.52*※37.96±4.14 41.25±4.60*SV（ml）47.58±5.86 62.34±7.25*※46.64±5.90 55.63±6.78*

表4 两组治疗前后肾功能指标比较（±s）

表4 两组治疗前后肾功能指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，※P＜0.05。

组别 例数观察组 47对照组 47组别治疗前治疗后治疗前治疗后BUN（μmol/L）14.14±2.56 6.36±1.72*※13.72±2.70 9.24±2.16*Cr（μmol/L）275.81±83.70 98.92±24.30*※267.37±86.49 154.62±27.82*GFR（ml/min）53.89±5.47 67.30±6.25*※54.20±5.32 59.35±6.06*

3 体会

中医学并无“心肾综合征”的病名，根据其临床表现，可归属于“水气病”“心悸”“虚劳”“喘促”等范畴。中医学认为，本病主要的病因病机是由于心脏属火，主血脉，肾脏属水，主津液，两脏相互资助又相互制约[2]。CRS患者由于心肾阳虚，血脉失其温养，进而血液运行无力，水液气化失常，终致瘀血、水饮停聚等。该病以心阳亏虚为本，瘀血水停为标，治疗当以益气温阳、活血利水为原则。

笔者采用参芪附子汤治疗CRS 阳虚血瘀证患者，方中黄芪、人参大补元气，回阳固表，附子温肾壮阳、化气利水，与益气药合用，使气血运行更加畅通，三者共为君药；淫羊藿、山萸肉为滋补肾阳之品，具有温肾助阳、化气行水之功，共为臣药；桃仁、红花、地龙为佐药，活血化瘀，温经通脉；川芎祛瘀止痛，扶助正气；茯苓、白术健脾利湿，淡渗利水；葶苈子行水消肿；甘草调和诸药。全方共奏温阳益气、活血化瘀、利水消肿之功。本研究结果显示，与对照组比较，观察组的总有效率显著升高，中医症候积分明显降低。说明参芪附子汤对CRS阳虚血瘀证患者有很好的临床疗效，能够明显缓解患者的临床症状。

B 型利钠钛（BNP）是主要由心室分泌的心肌激素，在左心室功能不全时快速释放入血，其水平与心力衰竭的严重程度相关。与BNP 相比，NT-proBNP 稳定性好，半衰期较长，是诊断心力衰竭、评估疗效和预后的重要指标。LVEF 是评价心功能的重要指标，还可以反应CHF 患者的预后，SV 可以反映心肌收缩力及前后负荷的情况。本研究结果显示，与对照组患者相比，治疗后观察组患者血清NT-proBNP水平明显降低，LVEF、SV均明显升高。说明参芪附子汤能够明显改善CRS 阳虚血瘀证患者的心功能。心衰患者多伴有肾功能损伤，其中GFR＜60ml/min者可达20%～67%[3]。Scr和BUN是评定肾功能最常用的检查指标，而GFR则是判断肾小球滤过能力强弱的直接指标。与对照组患者相比，治疗后观察组患者BUN、Cr水平均明显降低，GFR 明显升高。说明参芪附子汤能够明显改善CRS阳虚血瘀证患者的肾功能。