重症肺炎患者凝血功能情况和预后的影响因素分析

马肖龙 杨树友

[摘要] 目的 探讨重症肺炎患者凝血功能情况和预后的影响因素。 方法 选择2017年2月～2019年12月医院收治的重症肺炎患者及普通肺炎患者的资料进行回顾性分析。依据全部患者的入院诊断分为重症肺炎组（n=53）和普通肺炎组（n=60）。根据重症肺炎患者的转归分为存活组与死亡组。重症肺炎组和普通肺炎组的性别、年龄、体质量指数、凝血指标[纤维蛋白原（Fib）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体]。比较死亡组和存活组的年龄、性别、体质量指数、合并基础疾病（种）、凝血指标[Fib、PT、TT、APTT、D-二聚体]、APACHEⅡ评分、MODS评分、病变累及器官数量、卧床时间、清蛋白、白细胞计数、机械通气。通过单因素分析以及多因素分析，探讨重症肺炎患者预后的影响因素。 结果 重症肺炎组的Fib、PT、TT、APTT、D-二聚体均高于普通肺炎组（P<0.05）。年龄、Fib、PT、TT、APTT、D-二聚体、APACHEⅡ评分、MODS评分、病变累及器官数量、是否采用机械通氣、卧床时间均为重症肺炎患者预后的独立影响因素（P<0.05）。 结论 重症肺炎患者存在非常明显的凝血指标异常，多种因素均对重症肺炎患者的预后构成影响，在实际工作中需要进行针对性的干预。

[关键词] 重症肺炎;凝血功能;危重症;病死率

[中图分类号] R563.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）33-0058-05

[Abstract] Objective To explore the factors influencing coagulation function and prognosis of severe pneumonia patients. Methods Retrospective analysis was conducted on the data of severe pneumonia patients and common pneumonia patients admitted to the hospital from February 2017 to December 2019. All patients were divided into severe pneumonia group（n=53） and common pneumonia group（n=60） according to their admission diagnosis. According to their outcome， severe pneumonia patients were divided into survival group and death group. Sex， age， body mass index（BMI），coagulation indexes（fibrinogen（Fib）， prothrombin time（PT）， thrombin time（TT）， activated partial thromboplastin time（APTT）， and D-dimer） were compared between the severe pneumonia group and the common pneumonia group. The age， sex， BMI， combined underlying diseases（species），coagulation indexes（Fib， PT， TT， APTT， and D-dimer）， APACHEⅡ score， MODS score， number of organs involved in the disease， bed time， albumin， white blood cell count， and mechanical ventilation were compared between the death group and the survival group. Through univariate analysis and multivariate analysis， the factors influencing the prognosis of severe pneumonia patients were discussed. Results Fib， PT， TT， APTT and D-dimer in severe pneumonia group were all higher than those in common pneumonia group（P<0.05）. Age， Fib， PT， TT and APTT，D-dimer，APACHEII score， MODS score， number of organs involved in the disease， whether to adopt mechanical ventilation， bed time were all independent impact factors for the prognosis of severe pneumonia patients（P<0.05）. Conclusion Severe pneumonia patients have very obvious abnormal coagulation indexes， and many factors have an impact on their prognosis. Therefore， pertinent intervention is needed in practical work.

[Key words] Severe pneumonia; Coagulation function; Critical illness; Mortality

重症肺炎是临床工作，尤其呼吸科十分高发的危重症。若干因素均可以诱发重症肺炎的发生，一旦患者罹患重症肺炎常会累及体内多个脏器，出现生命安全威胁的可能性较高[1-3]。从以往的研究结果可见，重症肺炎发病之后进展速度很快，患者病死率较高，对于患者人群的人身安全及生存质量造成巨大的威胁[4]。流行病学调查结果显示，脓毒症休克、全身炎症反应综合征、多脏器功能衰竭等是重症肺炎极为常见的并发症，其中全身炎症反应综合征及多器官功能衰竭的情况下，严重创伤、感染等因素刺激人体的单核巨噬细胞系统释放出大量的炎性反应因子，若干炎性因子的释放又会进一步导致凝血功能紊乱，诱发微循环内的血栓出现以致弥漫性血管内凝血（DIC）发生[5-7]。针对重症肺炎的研究从来都是医学界所关注的课题，在以往的研究中，针对患者的凝血功能进行独立分析的案例较少。因此，本研究选取本院2017年2月～2019年12月收治的重症肺炎患者及普通肺炎患者的资料进行分析，探讨重症肺炎患者凝血功能情况和预后的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月～2019年12月医院收治的重症肺炎患者53例及普通肺炎患者60例的资料进行回顾性分析。本研究已经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

①以重症肺炎诊断或普通肺炎诊断收住院治疗，其中重症肺炎诊断参考美国感染学会及美国胸科学会2007年颁布的相关诊断标准[8];②入院前未使用相关的药物进行治疗，研究中相关的数据均为入院后未采用治疗措施之前获得;③患者入院时年龄大于18周岁（以身份证号码为准），病历中相关数据资料完整。

1.3 排除标准

①具有肺部或呼吸系统的先天性解剖结构异常;②长期服用激素或免疫抑制剂;③入院后放弃治疗;④合并具有恶性肿瘤、血液系统疾病、活动性肺结核或肺纤维化等疾病。

1.4 重症肺炎诊断标准[8]

①主要标准：患者发生呼吸衰竭，需要使用有创机械通气治疗;患者发生感染性休克，需要给予药物控制血压。②次要标准：患者发生定向力异常或意识模糊;肺部病变累及肺叶数量≥2个;氧合指数<250 mmHg;呼吸频率≥30次/min;血压过低需采用大量的液体复苏;血小板低于100×109/L;白细胞计数低于4.0×109/L;体温<36℃。

患者符合主要标准任意1项或符合次要标准任意3项及以上，可诊断为重症肺炎。

1.5 方法

1.5.1 分组  ①依据全部患者的入院诊断分为重症肺炎组（n=53）和普通肺炎组（n=60）。②根据重症肺炎患者的转归分为存活组与死亡组。其中“死亡”的定义为入院后28 d内经过治疗但患者死亡，不符合以上死亡定义的均为“存活”。

1.5.2 实验室检测  患者在入院第1天晨起抽取静脉血5 mL，在常溫下静置20 min后，离心（4000 r/min，半径10 cm，15 min）后取上层血清，放入-70℃低温冰箱内待测。以法国思塔高公司的全自动凝血分析仪，用磁珠法对纤维蛋白原（Fib）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体含量进行测定。全部操作严格按照仪器和试剂盒的说明书进行。本研究中试剂盒均购自北京索莱宝医学科技有限公司。

1.5.3 数据获取  依据本研究的纳入与排除标准，进入医院的电子病历管理系统，获取符合要求的患者信息。主要需记录患者的如下信息：一般治疗（性别、年龄、身高、体重），基础疾病情况，凝血指标（Fib、PT、TT、APTT、D-二聚体），入院时的急性生理学及慢性健康状况（APACHEⅡ）评分，多器官功能障碍综合征（MODS）评分，病变累及器官数量，是否采用机械通气，卧床时间，清蛋白水平，白细胞计数。

1.6 观察指标及评价标准

APACHEⅡ评分包括急性生理学评分、年龄评分和慢性健康状况评分三部分。是目前临床常用于重症患者病情及预后评估的评分系统之一，其分值总和理论上为71分，患者的分数越高，提示病情越重，预后越差[9]。

MODS评分分别对患者进行呼吸、肾脏、肝脏、心血管、血小板计数、昏迷情况进行测评，取各项评分的最高值之和为最终MODS评分，理论最高分为24分。患者的分数越高，提示病情越重[10]。

进一步进行观察指标及对比：（1）对比重症肺炎组和普通肺炎组的一般临床资料;（2）对比重症肺炎组和普通肺炎组的凝血指标;（3）对比死亡组和存活组的各项资料，通过单因素分析以及多因素分析，探讨重症肺炎患者预后的影响因素。

1.7 统计学处理

采用SPSS24.0统计学软件进行处理，呈正态分布的计量资料使用均数±标准差（x±s）表示，计数资料使用[n（%）]表示，两组正态分布计量数据比较采用独立样本t检验，计数数据比较采用χ2检验，利用Logistic多因素回归分析筛选独立的影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 重症肺炎组和普通肺炎组的一般临床资料比较

重症肺炎组和普通肺炎组的性别、年龄、BMI比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 重症肺炎组和普通肺炎组的凝血指标比较

重症肺炎组的Fib、PT、TT、APTT、D-二聚体均高于普通肺炎组（P<0.05）。见表2。

2.3 重症肺炎患者预后的单因素分析

在重症肺炎的患者中，预后为“死亡”的19例，预后为“存活”的34例。单因素分析结果显示，年龄、凝血指标、APACHEⅡ评分、MODS评分、病变累及器官数量、是否采用机械通气、卧床时间可能与重症肺炎患者的预后相关。见表3～6。

2.4 重症肺炎患者预后的多因素分析

将重症肺炎患者的预后情况作为因变量，其中0=存活，1=死亡，对以上单因素分析中出现阳性结果的项目进行多因素分析，分类变量赋值结果如下：机械通气（0=是，1=否），变量纳入方法为“进入”，结果显示，年龄、Fib、PT、TT、APTT、D-二聚体、APACHEⅡ评分、MODS评分、病变累及器官数量、是否采用机械通气、卧床时间均是重症肺炎患者预后的独立影响因素（P<0.05）。见表7。

3 讨论

重症肺炎是较为常见的一种危重症，依据医学的定义，重症肺炎为具有相对重度的症状或多种并发症的一类严重肺部感染。在重症肺炎的病理变化过程中，除了具有病原微生物的侵袭性损伤之外，还具有内毒素及缺氧等构成病理变化的启示因子，随着病程进展，患者可出现微血管的内皮损伤，前列腺素A2、组胺及内皮素等多种炎性反应因子被释放出来，诱发微血管血栓的形成，血液黏稠度增高，血小板聚集甚至小动脉发生痉挛等[11-12]。如果没有得到及时的救治，很可能导致凝血因子的过量，使人体凝血功能异常等。在以往的研究结果中，已经证明了发生重症肺炎的患者，其体内的多项凝血指标均发生异常，主要为凝血的时间增加[13-14]。本研究中也选择了部分凝血指标进行对比。Fib在人体内直接参加到凝血的过程中，同时作为重要的中介因子，可介导血小板的凝集过程。人体肝脏合成多种凝血因子的水平直接决定了PT的数值变化，而PT时间也通常作为外源性凝血系统的常用检查指标[15]。TT的数值一般认为主要同血液中肝素类似物质及肝素的水平直接相关。APTT则是内源性凝血异常的常用筛查指标。D-二聚体是人体内交联纤维蛋白降解后的产物，该指标的特异性较强，可以反映出内凝血酶及纤溶酶的水平，在若干种研究中已经显示出良好的使用价值[16-17]。本研究结果显示，罹患重症肺炎的患者，其凝血指标均出现明显的紊乱。

本研究中，以患者的转归作为因变量，对重症肺炎患者预后的影响因素进行分析。从结果可见，除了在上述结果中已经显示为阳性的凝血指标及炎症因子指标外，患者的年龄、APACHEⅡ评分、MODS评分、病变累及器官数量、是否采用机械通气、卧床时间成为独立的危险因素（P<0.05）。肺部感染的高发人群本来就以老年人群为主体，尤其近些年以来，我国人群老龄化程度持续加大，空气污染严重，个人不良生活习惯等，均导致老年人出现肺部感染的风险提升[18]。急性生理学及慢性健康状况（APACHEⅡ）评分，包括生理评分、年龄评分及慢性健康评分，具体包括体温、平均动脉压、心率、氧合等。多器官功能障碍综合征（MODS）评分，是一种多器官功能障碍评分，包括呼吸、肾脏、肝脏、心血管、血液、神经系统等。它们都是评估重症肺炎预后的重要指标，APACHEⅡ评分，MODS评分用于评估急危重症患者预后，获国内外广泛认可，其分值越高，病死率越高[19-20]。随着年龄增加，人体的免疫防御功能在持续降低，各类器官及系统的功能均在不可避免的衰退，導致发生重症肺炎后病情进展迅速且病死率较高。APACHEⅡ评分是临床工作中较为常用的一种评估指标，一般多用于危重症患者的病情严重程度评估或预后推断等，如本研究中的重症肺炎患者或脓毒症患者等。评分较高说明患者的病情严重，各类器官出现功能障碍或者衰竭的风险较高。MODS评分也是一种针对患者病情的评估指标。一般多用在重症监护室对患者完成快速的病情量化评估，同样也是分值越高表示患者的状态越差[21-22]。重症肺炎在病情进展过程中，常累及多个重要脏器，最终易导致多脏器功能衰竭而发生死亡。累及脏器的数量直接决定了患者身体的状况，特别是循环系统，泌尿系统等重要器官的功能障碍，在患者的转归推断中扮演着十分重要的角色。关于机械通气在危重症患者人群的使用效果已经被普遍认可的结论。虽然机械通气的使用有可能提升继发性感染的风险，但是在一般情况下，恰当给予机械通气对于维持患者的通气及换气等，维持重要生理指标的稳定，具有关键的作用。研究中一部分患者由于存在着禁忌证等原因无法使用机械通气，这也导致了转归的不良。患者在肺部感染的情况下卧床休息是十分必要的，但长时间的卧床会导致活动量下降，呼吸的深度不足，由于害怕疼痛而咳嗽无力，使呼吸道内痰液排出不畅，进一步加大了感染的严重程度。

但是本研究也存在一定的不足，因为研究条件所限，纳入研究的样本量较少，希望将来有机会进行设计更为严密的大规模人群的研究，对本研究的结果进行深入的验证。

综上所述，重症肺炎患者存在非常明显的凝血指标异常，多种因素均对重症肺炎患者的预后构成影响，在实际工作中需要进行针对性的干预。

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（收稿日期：2020-07-06）