标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤患者的临床效果

赵素平，肖志高，刘志兵，肖庆平

万安县人民医院外一科 （江西吉安 343800）

颅脑损伤多因暴力直接或间接作用于头后部引起[1]，若伤后昏迷6 h以上则为重度颅脑损伤，患者临床表现为恶心呕吐及意识模糊等。重型颅脑损伤治疗应以紧急抢救、纠正休克、手术为主。常规区域性骨瓣开颅术虽可治愈疾病但并发症较多，患者术后神经功能缺损导致肢体不协调及部分功能丧失明显。标准外伤大骨瓣开颅术为我院重型颅脑损伤患者常用术式，基于此，本研究选取88例重型颅脑损伤患者，探讨标准外伤大骨瓣开颅术的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月至2018年8月我院神经外科收治的88例颅脑损伤患者，采用电脑随机法分为对照组与试验组，每组44例。试验组年龄25～49岁，平均（37.1±12.3）岁；病程1～6 h，平均（3.9±2.7）h；疾病类型，殴打致伤19例，交通事故伤25例。对照组年龄26～47岁，平均（36.9±10.1）岁；病程2～7 h，平均（4.3±3.1）h；疾病类型，殴打致伤23例，交通事故伤21例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：均为额颞部损伤；既往无开颅史；无脏器衰竭；无基础病症。排除标准：存在麻醉及手术禁忌证的患者；恶性肿瘤患者；治疗依从性差的患者。

1.2 方法

患者术前均行心电图、胸部X线片、肝肾功能、血常规等检查；且术前进行常规备皮、抗感染等处理。

对照组实施常规区域性骨瓣开颅术：患者取合适体位，行麻醉、插管、纠正水电解质紊乱等常规处理；手术取额颞部皮瓣做切口，骨窗规格为8 cm×8 cm，“十”字切开硬脑膜，常规去骨瓣后修补硬脑膜，留置引流管。

试验组实施标准外伤大骨瓣开颅术：患者行气管插管全身麻醉，头偏对侧45°，术侧肩下垫软枕，自颧弓上耳屏前1 cm做切口，行进至顶结节处后向前至额部发际中线处，止于发际内；游离皮瓣并行止血处理；向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向下距中线2 cm处开窗，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围相当于2/3颅骨面积，规格为12 cm×15 cm；开骨窗后咬除蝶骨嵴，扩大去骨范围至合适范围，“十”字形切开硬脑膜，切开范围直至中颅窝底，充分暴露额叶前中部、外侧裂及底面、额叶底部及颞极；然后清理血肿及挫裂伤坏死组织，用0.9%氯化钠注射液冲洗硬膜腔后行颞肌筋膜减张修补术，若患者术后出现脑压过高或膨出现象可行去大骨瓣治疗；术后早期给予脑保护、抗感染、补液、营养支持、复查CT等处理。

1.3 临床评价

（1）神经功能缺损评分：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）测评，共15项，分值0～42分，评分越高则缺损程度越严重[2]。（2）疗效评估：术后随访1年经格拉斯哥预后量表（GOS）测评，GOS评分≥4分为有效。（3）并发症：主要包括脑组织切口疝、颅内高压、脑切口疝、颅内感染[3]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组神经功能缺损评分比较

术前，两组神经功能缺损评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7、30 d，试验组神经功能缺损评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组神经功能缺损评分比较（分，）

表1 两组神经功能缺损评分比较（分，）

组别 例数 术前 术后7 d 术后30 d对照组 44 32.79±5.11 24.47±4.21 18.71±2.83试验组 44 32.69±5.13 19.73±3.59 11.05±1.29 t 0.092 5.683 15.961 P 0.927 0.001 0.001

2.2 两组预后比较

试验组有效率高于对照组，并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

常规区域性骨瓣开颅术为重型颅脑损伤患者的常用术式[4]，但该术式骨窗规格仅为8 cm×8 cm，加剧了血肿清理的难度，故该术式减压效果不佳且存在颅脑高压、脑组织切口疝等诸多并发症。标准外伤大骨瓣开颅术骨窗扩大至12 cm×15 cm，临床多项报道证实，额颞部重型颅脑损伤患者实施标准外伤大骨瓣开颅术的治疗价值优于常规区域性骨瓣开颅术[1-3]。

表2 两组预后比较[例（%）]

本研究结果显示，术后试验组神经功能缺损评分、并发症发生率低于对照组，有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。标准外伤大骨瓣开颅术的优势为：（1）可有效清理血肿及脑组织，术中切口、骨窗规格合理，可充分暴露额颞叶、顶叶、前中颅窝血肿，清除95%单侧急性颅内血肿，及时止血，同时可清理额颞叶前回及眶回等挫裂伤区坏死脑组织[5]；（2）可有效降低颅内压，创伤后脑水肿继发颅内高压导致神经功能损伤，标准外伤大骨瓣开颅术骨窗位置低、范围大，可充分减压侧裂区，促进脑疝还纳，降低病死率，单双侧去骨瓣减压可使颅内压降低30%～70%，有效减少并发症，且颅内压减低可改善脑血流及脑组织氧分压；（3）术后并发症少，标准外伤大骨瓣开颅术可减轻脑肿胀，避免脑膨出和脑水肿并发脑疝，且该术式可行硬脑膜修补术避免脑脊液流出。但行标准大骨瓣开颅术应注意：（1）若病情危重合并脑疝入院需立刻减压；（2）清除皮层功能区脑挫裂伤组织时应慎重；（3）术中以脑压板轻抬颞底，复位脑疝；（4）术中病情稳定后续行硬脑膜减张缝合术。

综上所述，重型颅脑损伤患者行标准外伤大骨瓣开颅术治疗，可改善患者的神经功能缺损情况，提高治疗效果，降低并发症发生风险。