生长激素不同应用时间对IVF助孕结局的影响

田莉，王婷，卢娜，刘晓娟，施文浩，高明，师娟子

(西北妇女儿童医院生殖中心，西安 710003)

现有研究表明，生长激素(growth hormone，GH)能够直接或者通过胰岛素样生长因子(IGF-1)间接作用于原始卵泡募集过程[1]。GH可以影响窦前卵泡及窦卵泡生长，抑制卵泡闭锁，促进卵泡成熟，增加排卵数，并且可能影响性激素产生。近年来，关于GH应用于IVF患者促排卵的报道很多，尤其在高龄及卵巢低反应(poor ovarian responders，POR)患者中应用广泛且效果明显[2-4]。此前我中心将GH应用在前次IVF助孕因胚胎质量差而失败的患者，发现GH长期预处理可以改善患者的助孕结局[5]。但GH应用存在一定风险，而目前对于GH的应用时间及剂量尚无统一标准，也缺乏相关有效证据。故本研究拟通过回顾性分析我中心卵巢功能正常的患者因前次胚胎质量差再次助孕时、在不同时间添加rGH预处理的妊娠结局，探讨重组GH应用于多周期IVF患者的最佳应用时间。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2017年1月至2018年6月在西北妇女儿童医院行多周期IVF助孕且卵巢功能正常的198例患者的临床资料，其前次失败的主要原因是无可用胚胎或胚胎质量较差(优胚率<20%)，已排除前次授精失败及其他不利于妊娠的因素，如子宫畸形、宫腔粘连、子宫内膜异位症、输卵管积水、男方睾丸穿刺取精或显微取精等因素。本次促排卵均使用GH预处理。

二、研究方法

1. 用药方案：纳入患者进行 IVF 促排卵前根据应用GH预处理时间不同分为两组。(1)长期治疗组：促排前给予rGH(赛增，长春金赛药业)2 U/d，皮下注射共4～6周，之后按照原定促排方案进行再次促排卵，促排卵药物有重组人FSH(果纳芬，雪兰诺，瑞士)及尿FSH(丽申宝，珠海丽珠医药)两种，促排卵期间GH按照原量继续使用，直至HCG日。(2)短期治疗组：按照原拟定方案促排卵，促性腺激素(Gn)同步使用rGH 4～5 U/d，直至HCG日，促排卵药物同长期治疗组。所有患者均签署知情同意书。

2. HCG日及取卵时间判定：当平均直径≥17 mm卵泡在直径≥14 mm卵泡总数中的占比≥70%时，注射HCG(珠海丽珠医药)10 000 U或重组HCG(艾泽，雪兰诺，瑞士)250 μg，36 h后取卵。

3. 授精方案：均采用常规IVF或ICSI受精，与前次周期受精方案相同。

4. 胚胎评分标准：按照 Peter卵裂期胚胎评分标准[6]将D3胚胎分为5级：Ⅰ级:8～10细胞，卵裂球均匀，胞质均匀透亮，透明带完整，胚胎无碎片或有少量(<10%)碎片；Ⅱ级：6～7细胞或>10细胞，卵裂球稍不均，碎片10%～20%，透明带完整；Ⅲ级：4～5细胞，卵裂球稍不均，碎片20%～50%，透明带完整；Ⅳ级：碎片>50%，卵裂球不均；Ⅴ级：无明显卵裂球存在，观察到大量无核碎片。Ⅰ～Ⅲ级胚胎可用于移植或冷冻，其中Ⅰ级和Ⅱ级胚胎为优质胚胎。

5.妊娠判定：移植后14 d测血HCG≥25 U/L为HCG阳性，移植后35 d B超探及妊娠囊为临床妊娠。

三、统计学分析

结 果

一、一般情况比较

共纳入198例患者，其中长期治疗组109例，短期治疗组89例。两组患者间年龄、不孕年限、AFC、基础FSH及BMI均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

二、促排卵用药情况及获卵数比较

两组患者间促排卵总Gn用量、控制性促排卵(COH)天数均无显著性差异(P>0.05)，但组间HCG日子宫内膜厚度、获卵数、HCG日E2值及P值均有显著性差异(P<0.05)(表2)。

三、助孕结局比较

两组患者间正常受精率和早期流产率均无显著性差异(P>0.05)，长期治疗组的优胚率和临床妊娠率略低于短期预处理组，但均无显著性差异(P>0.05)(表3)。

表1 患者基本资料(-±s)

表2 促排卵相关资料(-±s)

注：与长期治疗组比较，*P<0.05

表3 助孕结局比较(%)

讨 论

2005年 Tesarik等[7]通过对40岁以上患者进行前瞻性随机对照研究发现，应用GH患者的优质胚胎率、妊娠率及活产率等均有显著改善，认为GH可能是通过改善卵母细胞的质量从而改善了临床结局。之后越来越多的研究开始将GH应用于IVF治疗中。近年来，虽然对于GH在POR患者中的应用效果仍有争议[8]，但基本得到了广大临床医生的认可。Yovich等[9]提出GH可改善POR患者的临床妊娠率及活产率。郭玉佳等[10]将GH同步Gn用于前次体外受精失败患者的自身配对研究中，提出应用GH有可能改善促排结局，但未阐明相关机制。Keane等[11]进一步研究发现年轻患者使用GH效果更明显。我中心曾回顾性分析了前次胚胎质量差的非卵巢低反应患者，也得出了GH可改善胚胎质量的结论[5]。2018年Regan等[12]发现GH可调节卵母细胞FSH受体浓度，从实验室角度提供了GH提高临床妊娠率的证据。但由于GH在生殖领域的应用属于超范围用药，长期使用存在一定风险，故应用多长时间，多少剂量，临床上仍无统一共识。

由于一些学者提出GH改善卵母细胞质量的机制是促进了颗粒细胞受体浓度及改善卵母细胞线粒体功能[12-13]，故理论上GH介入时机的选择，应当与颗粒细胞发育及线粒体增殖的启动相匹配，而颗粒细胞的分化增殖伴随卵泡发育的整个周期，且发育的快速阶段起始于2级到3级生长期卵泡的生长阶段。另外，随着卵母细胞的发育与成熟，细胞内的线粒体DNA数量逐渐增加，到成熟卵泡阶段达到峰值。线粒体数量的跃升发生于窦前卵泡之后的卵泡生长期。因此，对于特定队列卵泡，在卵泡发育早期干预能够带来更多质量改善。基于上述理论，国际上临床研究中用药时机多选择长程预处理。早在2008年Kucuk等[14]就提出在前一周期黄体期开始应用GH辅助治疗，获卵数及受精率会更高。2016年，我中心开始对POR患者及前次因胚胎质量差助孕失败的患者采用GH长期预处理，在促排卵前4～6周即开始使用GH 2 U/d，发现长期使用GH后优胚率及临床妊娠率均有改善(数据待发表)。Cai等[15]将GH应用在POR患者中，GH的预处理时间设定在促排卵前6周，发现长期预处理可提高POR患者临床妊娠率及活产率。但王雪梅等[16]将GH与Gn促排卵同步使用于POR患者，发现短程使用GH亦可改善胚胎种植率及临床妊娠率。

朱芳芳等[17]综述10年间的12篇文献，提出当GH的预处理时间延长时，可能更有效改善 POR 患者的妊娠结局。同时该文章也指出了目前研究存在的问题，即并未明确得出GH的具体应用时间及剂量。Hull等[18]提出长期应用GH可能会增加糖尿病的发生率及严重程度，而我中心在应用过程中也发现少数患者出现骨关节疾病的发生等情况。因此长期应用GH预处理是否优于短期预处理值得探讨。本研究回顾性分析了多周期行IVF助孕且采用rGH辅助治疗的患者，发现长期使用GH较短期应用的确可以提高获卵数、增加子宫内膜厚度，但是长期使用GH组的HCG日E2及P水平均有不同程度提高；两组间正常受精率、优胚率、临床妊娠率及早期流产率均无显著性差异(P>0.05)，且长期GH预处理临床妊娠率有下降趋势，这与2017年Li等[19]的研究结果相似。分析原因，不排除本研究患者为非卵巢低反应患者，获卵数上升后，HCG日雌、孕激素水平均上升，有影响子宫内膜容受性的可能。由此可见这类人群长期GH预处理对治疗结局并无显著优势。

本研究为回顾性研究，病例选择随机性较差，另外GH长期预处理与短期预处理的用药剂量不同，同时缺乏同期空白对照组，这些均是本研究的不足之处，会对研究结论造成不同程度的影响。

综上所述，GH预处理可改善胚胎质量，但预处理时间长短应根据患者年龄、卵巢功能等具体情况选择，长期预处理对于非卵巢低反应患者不一定存在显著优势，究其原因是否与孕酮上升有关仍需要进一步研究探讨。故期待样本量更大、设计更严谨的前瞻性随机对照研究来进一步阐明GH预处理的最佳时间。