锁骨骨折手术中保留锁骨上皮神经的效果

卢微波

河南三门峡市中心医院骨科 三门峡 472000

锁骨骨折占全身骨折的2.6%～5.0%，切开复位内固定术是有效的治疗方法[1-2]。选取2012-12—2018-12间在我院行切开复位钢板内固定术的51例锁骨骨折患者，对其临床资料进行回顾性分析，以探讨术中保留锁骨上皮神经的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料本组51例患者均为单侧锁骨新鲜骨折，骨折至手术时间<2周。排除其他部位骨折、陈旧或病理性骨折、伴肩锁关节和胸锁关节脱位，以及精神智力障碍和临床资料不全者[3]。患者均签订知情同意书。将术中保留锁骨上皮神经的23例患者作为保留组：男15例，女8例；年龄19～64岁，平均44.1岁。骨折类型：横形4例，斜形8例，粉碎性11例。将术中离断锁骨上皮神经的28例患者作为离断组：男18例，女10例；年龄18～65岁，平均43.6岁。骨折类型：横形5例，斜形10例，粉碎性13例。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2手术方法臂丛加颈浅丛神经阻滞麻醉，以骨折为中心沿锁骨上缘作7～10 cm斜形切口。保留组切开皮肤后钝性分离脂肪层，至深筋膜层后仔细寻找锁骨上神经分支，根据手术要求适当游离保留，以不影响内固定手术为宜。以橡皮条适度牵引保护锁骨上神经，术后归于原位。触及锁骨后切开骨膜，剥离显示骨折断端，复位，保护骨片血运。粉碎性骨折则先整复骨折碎片，以克氏针或可吸收线固定，再行复位。重建钢板贴于锁骨上方固定，满意后以生理盐水冲洗创面，避开游离的锁骨上神经，逐层严密缝合切口。术后颈腕吊带保护患肢，常规应用抗生素1～3 d。离断组则在入路时直接离断锁骨上神经，手术方法同保留组。

1.3观察指标于术后第3天、3个月、6个月时检查患肩皮肤麻木情况，根据患者的反馈情况以标记笔绘出皮肤麻木区域，计算面积。术后6个月时以Constant-Murley肩关节功能评分(CMS)标准[4]评估患者肩关节功能，包括疼痛(15分)、日常生活活动(20分)、主动活动范围(40分)、肌力(25分)。评分越高表示功能越好。

2 结果

2.1皮肤麻木面积术后第3天，2组皮肤麻木面积差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月、6个月，保留组皮肤麻木面积小于离断组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组术后皮肤麻木面积比较

2.2肩关节功能术后6个月时，保留组CMS各项评分均大于离断组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组术后6个月时CMS评分比较分)

3 讨论

锁骨上皮神经为支配锁骨水平以下近侧胸壁及肩部前内侧的感觉神经，分为内外侧两支，部分患者于内外侧支之间还存在中间支，3支呈扇形斜行穿越锁骨，仅在距肩锁关节1.9 cm和胸锁关节2.7 cm处无分支分布，是相对安全区[5]。然锁骨骨折好发于中外1/3处，术中横行、斜行切口均可能与锁骨上皮神经交叉，钢板置入位置也正好位于神经可能出现的区域，故易造成医源性锁骨上皮神经损伤[6]。

既往认为锁骨上皮神经只是皮神经，保护意义不大。但锁骨上皮神经损伤后，将使患者肩、胸上部等锁骨上皮神经支配区域皮肤出现感觉功能障碍，并增加创伤性神经鞘瘤的发生率，引起放电样刺痛，严重影响患者生活质量。相关研究显示，肩、胸外上部皮肤麻木是锁骨骨折内固定术后常见并发症，发病率为12%～29%，术后早期切口周围麻木发生率高达83%[7]。我们在锁骨骨折切开复位钢板内固定术中保留锁骨上皮神经，术后第3天，2组皮肤麻木面积无显著差异；术后3个月、6个月时，保留组皮肤麻木面积小于离断组，表明保留锁骨上皮神经有助于改善锁骨骨折切开复位内固定术后皮肤麻木情况。

相关研究结果显示，锁骨上皮神经不仅支配肩、胸上部皮肤感觉，与肩关节功能亦密切相关[8]。本研究中，术后6个月时，保留组CMS各方面评分均大于离断组，显示保留锁骨上神经更有利于患者术后肩关节功能恢复。与锁骨上神经损伤引起支配区出现痛觉、触觉、温度觉、位置觉等严重障碍，上肢外展肌力下降，直接影响肩关节功能有关。此外，上述障碍还将对患者术后功能锻炼造成严重影响，亦不利于肩关节功能恢复。故在锁骨骨折切开复位钢板内固定术中应常规保留锁骨上皮神经。