急性胃十二指肠溃疡穿孔腹腔镜穿孔缝合术疗效观察

魏广贤

河南鹿邑县人民医院普外科 鹿邑 477200

急性胃十二指肠溃疡穿孔是普外科常见的一种急腹症，具有起病急骤、病程进展迅速和病情程度重等特点，治疗不及时可出现急性弥漫性腹膜炎等严重并发症，甚者危及患者生命安全。2016-01—2018-04间，我们对收治的60例急性胃十二指肠溃疡穿孔患者分别采用开腹和腹腔镜穿孔缝合术,现对疗效进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组60例患者均依据病史、临床表现及影像学检查结果明确诊断。排除：(1)合并严重心脑血管及呼吸、内分泌、血液等系统疾病及肝肾功能不全等患者。(2)术中冰冻切片病理学检查提示胃溃疡恶变穿孔者。(3)合并幽门梗阻、出血或血流动力学不稳定等患者。(4)治疗依从性差患者。患者均签署知情同意书。按照手术方式不同分为2组。传统组：男10例，女16例；年龄27～59岁，平均42.29岁。胃溃疡穿孔8例，十二指肠溃疡穿孔18例。穿孔直径4～10 mm，平均5.0 mm。穿孔时间6～17 h，平均8.20 h。腹腔镜组：男16例，女18例；年龄28～59岁，平均43.14岁。胃溃疡穿孔10例，十二指肠溃疡穿孔24例。穿孔直径4～9 mm，平均4.8 mm。穿孔时间6～16 h，平均7.89 h。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法2组均采用气管插管全身麻醉,腹腔镜组行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔缝合术：患者取头高脚低左倾位，于脐下缘作1cm弧形切口插入气腹针，建立人工气腹，压力保持12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。依次置入10 mm Trocar及腹腔镜作观察孔，探查腹腔。分别于剑突下、右肋缘下锁骨中线上、右腋前线平脐处作切口置入10 mm 、 5 mm、 5 mm Trocar及手术器械。清除腹腔渗出液及胃肠内容物，观察穿孔大小、瘢痕范围、水肿程度。对胃溃疡患者可常规取穿孔周围组织行冰冻切片检查，以排除胃癌穿孔。用无损伤缝线沿胃十二指肠纵轴间断全层缝合穿孔，以大网膜覆盖穿孔部位。彻底冲洗腹腔留置引流管，排空气腹，对穿刺口进行缝合关闭[1]。传统组行开腹穿孔缝合术：经右上腹、经腹直肌切口逐层切开进入腹腔。清除腹腔渗出液及胃肠内容物。对胃溃疡患者可取穿孔周围组织行冰冻切片检查，以排除胃癌穿孔。沿胃肠道长轴缝合穿孔并以大网膜固定。腹腔应用生理盐水彻底冲洗后留置引流管。术后2组患者均行持续胃肠减压，禁食、补液及抗感染治疗。恢复进食后，开始正规的抗溃疡药物治疗。

1.3观察指标比较2组手术时间、术中出血量、术后肛门恢复排气时间、住院时间、术后并发症，以及随访12个月期间的复发情况。

2 结果

2.1手术时间等指标2组患者手术过程顺利，手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。与传统组相比，腹腔镜组术中出血量更少，术后肛门排气和住院时间更短，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术时间等指标比较

注：组间比较，*P<0.05

2.2术后并发症及随访情况腹腔镜组并发症发生率低于传统组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。2组患者随访期间均未出现复发病例。

表2 2组患者术后并发症比较

注：组间比较，*P<0.05

3 讨论

胃大部切除术虽然可一次性解决穿孔和溃疡两个问题，一定程度上减轻了患者的后顾之忧。但术后患者痛苦重及胃内容物量减少，而且有较高的吻合口瘘、贫血等并发症的发生率。随着溃疡内科治疗技术的不断进展，消化道溃疡临床治愈率的显著提高和复发率的极大降低，对于穿孔时间不长、污染不严重、全身条件好等患者，应以胃十二指肠溃疡穿孔缝合术联合内科规范用药治疗为主[2]。与传统开腹胃十二指肠溃疡穿孔缝合手术比较，腹腔镜手术的优势有：(1)能快速明确病变部位及其性质，确定治疗方案。(2)可通过变换进镜位置和患者的体位，彻底冲洗腹腔、盆腔及膈下，减少毒素的吸收，并防止术后形成腹腔脓肿。(3)术中腹腔始终处于封闭状态，对胃肠功能的干扰小，术后患者疼痛程度轻，可早期下床活动，肠道恢复快，肠粘连风险小。(4)有Trocar保护切口不与脓液接触[3]，可明显减少切口的感染率。亦有研究结果显示，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔缝合术对机体的免疫功能影响更小[4]。本文腹腔镜组的术中出血量、术后肛门恢复排气时间和住院时间、并发症发生率等指标均优于传统组，且复发率无明显增高，效果肯定。但应注意：(1)严格掌握手术适应证，合理把握好中转开腹时机。对穿孔巨大难修补、腹腔广泛粘连且存在局部炎症水肿不能在腹腔镜下缝合时，应果断中转开腹手术。(2)对胃溃疡穿孔患者，应取穿孔边缘组织行冰冻切片检查，以排除胃癌穿孔。(3)术后需行正规抗溃疡药物治疗，并嘱患者生活规律，避免暴饮暴食、烟酒嗜好、情绪波动等，以有效降低溃疡复发风险。