老年急性胃溃疡穿孔患者腹腔镜穿孔缝合术效果分析

刘展

河南方城县人民医院微创外科 方城 473200

急性穿孔是胃溃疡的常见并发症，具有起病急、进展快等特点[1]，尤其是老年患者，由于器官的储备功能差且并存多种疾病，故病情笃重，需及时进行干预。收集2015-01—2018-12间在我院接受穿孔缝合术的84例老年胃溃疡穿孔患者的临床资料，进行回顾性分析，以比较开腹与腹腔镜手术的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组84例患者的发病时间为6～18 h，平均13.26 h。均根据病史、临床症状及体征、术前诊断性腹穿及影像学检查结果和术中所见及冰冻切片检查证实。穿孔均位于胃前壁，其中胃小弯角切迹附近48例，胃窦19例，胃体大弯侧7例。排除：(1)有上腹部手术史者。(2)合并出血、幽门梗阻及胃癌穿孔者。(3)严重精神疾病、重要器官器质性病变及凝血功能障碍者。患者及家属知情并签署知情承诺书。将2015-01—2016-12间行开腹手术的42例患者作为对照组：男20例，女22例；年龄60～85岁，平均73.97岁。将2017-01—2018-12间行腹腔镜手术的42例患者作为观察组：男23例，女19例；年龄60～86岁，平均73.23岁。2组患者的一般资料(性别、年龄、穿孔部位等)差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2手术方法[2-3]观察组给予腹腔镜穿孔缝合术：气管插管全麻，头高足低平卧位。脐缘下做1 cm弧形切口，气腹针穿刺建立压力为13 mmHg的人工气腹。置入10 mm Trocar(观察孔)和腹腔镜。分别在左右肋缘下1～2 cm的锁骨中线处穿刺置入10 mm、5 mm Trocar。作为主、副操作孔(可根据腹腔镜探查确定的穿孔位置进行调整)分别放入10 mm Trocar、5 mm Trocar，主操作孔尽量靠近穿孔。清除腹腔内渗出液、脓液及胃内容物。将溃疡楔形切除，易利于对合缘为正常胃组织。送冰冻切片检查排除胃癌穿孔后，用2-0可吸收线全层间断缝合穿孔，打结后将附近的大网膜覆盖固定其上。生理盐水充分冲洗腹、盆腔各个角落。Winslow孔处放置引流管,由右肋缘下操作孔引出、固定。解除气腹，拔除Trocar,缝合戳口。放置引流管，闭合切口。对照组给予开腹穿孔缝合术：全麻下经上腹15 cm正中切口行穿孔缝合，方法同观察组。术后2组均给予禁饮食、持续胃肠减压、肠外营养支持、抗感染及营养支持等治疗。术后1～2 d，若腹腔引流液<10 mL/d，可将其拔除。胃肠功能恢复、开始进食后，行正规内科治疗(抗溃疡、抗幽门螺杆菌等)8～12周。

1.3观察指标(1)术中出血量及术后肠鸣音恢复时间、排便时间。(2)并发症(肺部感染、切口感染及膈下脓肿)。(3)术后随访6个月，观察溃疡症状改善情况；末次随访复查胃镜，观察溃疡愈合情况。

2 结果

2.1术中出血量等指标观察组患者术中出血量及术后肠鸣音恢复时间、排便时间均少(短)于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组术中出血量等指标比较

2.2并发症观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组并发症比较[n(%)]

2.3随访结果术后随访6个月，其间溃疡症状均消失；末次随访复查胃镜，溃疡均获愈合。

3 讨论

胃穿孔是胃溃疡的常见并发症，若未及时处理，酸性胃内容物进入腹腔，首先形成化学性腹膜炎，出现灼烧样或刀割样剧痛。6～8 h后，细菌开始繁殖，形成化脓性腹膜炎。若未予及时干预，尤其是老年患者，极易因液体大量丢失和细菌毒素的吸收导致休克而危及患者的生命。故一旦确诊应争取在穿孔发生后24 h内采取外科手术，以最大限度提高治愈率，降低并发症发生率[4]。目前由于药物治疗可治愈消化性溃疡，加之腹腔镜水平的提升，腹腔镜穿孔缝合术易成为主要的术式，术后辅以正规抗溃疡、抗幽门螺杆菌等药物治疗[5-6]。

本次结果显示，接受腹腔镜手术的术中出血量及术后肠鸣音恢复时间、排便时间、并发症发生率等指标均优于开腹手术，而且溃疡愈合率与开腹手术无显著差异，效果满意。其主要原因为，腹腔镜可迅速明确穿孔的位置、大小和性状，有利于对腹腔进行全面冲洗和精准操作。具有创伤小、对腹腔干扰轻优势，对预防腹腔脓肿、促进术后恢复有重要意义[7]。为保证治疗效果，需注意：(1)若操作无特别困难，应先楔形切除溃疡，再缝合穿孔。既可送冰冻切片检查，排除胃癌穿孔；又使对合缘为正常胃组织，利于缝合处愈合。(2)一旦胃肠功能恢复、开始进食后，即刻行正规抗溃疡、抗幽门螺杆菌等内科治疗8～12周，并定期复查胃镜，以了解溃疡愈合情况。