188例胃神经内分泌肿瘤临床特征及预后分析

肖闯峰 叶延伟

郑州大学第一附属医院胃肠外科 郑州 450052

神经内分泌肿瘤(NEN)泛指所有起源于肽能神经元和神经内分泌细胞，从表现为惰性、缓慢生长的低度恶性到高转移性等明显恶性的一系列异质性肿瘤。根据肿瘤的分化程度，增殖活性的不同而具有不同的恶性程度[1]。消化系统是神经内分泌肿瘤最常发生的部位，约占总数的66%，其中胃神经内分泌肿瘤(GNENs)随着医学检验技术的完善和发展，近年其发病率呈明显上升趋势[2]。目前国内虽然对GNENs报道逐渐增多，但仍缺乏全面的系统性调查及研究数据。因GNENs临床表现复杂多样，临床应存在较高的误诊率。本文回顾分析188例GNENs患者的临床资料，旨在研究GNENs患者的临床表现、病理特征及预后。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2012-01—2018-01间郑州大学第一附属医院收治并病理确诊为GNENs的188例患者作为研究对象，其性别、年龄、影像学及免疫组化特征等临床资料见表1。

1.2研究方法根据2010年世界卫生组织(WTO)制定的NENs分类标准命名[3]。回顾性分析患者性别、年龄、临床表现、辅助检查、病理、治疗方式及生存时间。参照2010版WHO神经内分泌肿瘤组织学分级标准：(1)G1级NET：核分裂象<2，Ki-67指数<3%。(2)G2级NET：核分裂象2～20，Ki-67指数3%～20%。(3)G3级NET：核分裂象>20，Ki-67指数>20%。当核分裂象与Ki-67指数不一致时，采用两者中级别更高的结果。制定随访表，电话随访并记录患者的生活质量及生存状态(复发、转移或死亡)，并对数据进行统计。截止日期为2018-06，随访时间为每3个月一次。

表1 188例GNENs患者的性别、年龄、影像学及

1.3统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。采用方差分析或t检验分析符合正态分布的计量资料，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，单因素分析采用Log-rank检验分析，多因素分析采用COX比例风险模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1单因素分析单因素Log-ranK检验分析显示，患者年龄、肿瘤的大小、病理分级、浸润深度与GNEN患者预后显著相关，差异有统计学意义(P<0.05)。性别与GNENs患者预后无明显相关性(P>0.05)，见表2。

表2 188例GNENs患者生存时间的单因素Log-ranK分析

2.2多因素分析多因素COX比例风险模型分析年龄、浸润深度与患者预后显著相关(P<0.05)，见表3。

表3 188例GNENs患者预后的COX比例风险模型分析

2.3治疗及随访188例GNENs患者中，66例行外科手术加术后化疗，93例行内镜下微创手术GNENs(包括ESD和EMR),19例行化疗，10例因经济原因仅做姑息保守支持治疗。163例GNENs患者成功随访，随访时间确诊至2018年6月，为6～62个月。随访期间，共47例死亡，其中45例为肿瘤相关性死亡、1例死于车祸、1例死于白血病。其中G1级无死亡，G2级20例肿瘤相关死亡，G3级25例肿瘤相关性死亡。163例GNENs患者的1、3、5 a总体累积生存率分别为82.6%、63.1%、54.2%。

3 讨论

3.1GNENs影像学及病理学诊断特征本研究188例GNENs患者中，男性多见，与国内文献报道一致，但来自美国SEER的流行病学数据显示[4]，女性高于男性，考虑可能与地区、种族以及样本量小有关。本研究中GNENs患者首诊科室与临床表现缺乏特异性，可能与消化道症状的多样性、复杂性以及民众体检意识的逐步提高有关。目前影像学检查，内镜检查及病理活检为GNENs主要的诊断方法。CT、MRI、B超等具有67.7%～89.2%的病灶检出率,但特异性较差[5]，本研究中CT的检出率为75.5%，缺乏特异性与文献相吻合。GNENs的确诊依赖于病理检查，因此内镜检查(取活检)加病理检查能够确诊GNENs。活组织病理学检查结果是GNENs诊断的基础，正确判断肿瘤分化程度(G1,G2,G3,MANECs)是诊断GNENs的重要步骤。2010版WHO消化系统肿瘤分级标准弱化了肿瘤形态学分化程度的特征，并将核分裂数和Ki-67指数设为分级指标[6]。大多数情况下，核分裂数和Ki-67指数呈正相关，少数情况下可出现不一致，因此建议采用分级高的指标[7]。此外，核分裂计数建议采用术后大标本，因为活组织检查标本有诸多限制,病理学诊断应结合免疫组织化学染色法确诊，目前国际公认的免疫组织化学标志物Syn，CgA和Ki-67阳性指数是病理学诊断GNENs最可靠的标准。有文献报道：CgA,Syn是最常用的肿瘤标志物，Syn阳性率为94.1%，CgA阳性率为70.6%；70%～90%的GNENs可出现CgA,Syn阳性。本研究结果，与文献报道保持一致。

3.2GNENs治疗与预后特征分析关于GNENs治疗方案的选择仍然存在很大争议，手术切除是首选方法。手术切除包括根治性手术、姑息性手术和内镜手术。化疗是不能手术或转移性GNENs的首选治疗方案[8]。本研究188例GNENs患者中66例行外科手术治疗加术后化疗，93例行内镜下微创手术(包括ESD和EMR), 19例GNENs患者接受化疗(化疗方案多为奥沙利铂联合替吉奥)，10例因经济原因仅做姑息保守支持治疗。本研究中患者5 a生存率为54.2%，与欧美数据一致(50%～75%)[9]。单因素Log-ranK检验分析发现，年龄、肿瘤直径、病理分级、浸润深度与NEN患者预后显著相关。多因素COX回归分析发现，年龄、浸润深度是GNENs患者预后的独立危险因素。而有研究显示，男性、年轻、肿瘤直径小、神经内分泌瘤是良好的预后因素[10]。这可能与样本量较少，随访时间段等因素有关。综上所述，NENs的发病率逐年升高，但单一的GNENs临床研究较少，目前仍缺少足够的病例对该病GNENs的发病率、临床特征及肿瘤生物学行为、治疗方案等进行充分的总结及研究。因此提高临床医生对该病GNENs的临床特征、影像学检查及消化内镜检查作为GNENs的检查手段的进一步认识，有助于该病的早发现、早诊断，改善患者预后。