患者黑名单制度法治化建构研究

岳远雷 刘 涵

湖北中医药大学人文学院，武汉，430065

为推进社会诚信建设，国家先后出台了一系列规范性文件，明确提出“健全失信惩戒制度、建立各行业黑名单制度”[1]。失信惩戒机制已成为信用体系建设的关键环节，其中失信惩戒机制的一项重要内容就是要建立黑名单制度。医疗领域中医患冲突频繁，严重危害正常医疗秩序的失信行为日益常见，患者黑名单制度作为惩治医疗失信行为的有效措施逐渐受到政府与社会的重视，建构患者黑名单制度势在必行。在依法治国的时代背景下，不仅必须以法治思维来思考患者黑名单制度，而且要在法治框架下规范和完善患者黑名单制度，以避免其被滥用或泛化。

1 患者黑名单制度概述

现代政府职能转变以及行政任务拓展亟需行政执法方式的变革与创新，作为其典型代表的行政黑名单制度便应运而生。所谓行政黑名单制度，是指行政机关对违反法律规范规定行为的主体，通过法定程序记载其不良信息，以公开方式向社会公布，并对其相关权利或行为予以限制的综合监管惩戒措施[2]。患者黑名单制度是行政黑名单制度在医疗失信领域的具体运用，是指行政机关针对患者及其家属严重危害医疗秩序的失信行为所采取的有效惩戒措施，其制度运行涵盖列入、公布、惩戒、退出等几个环节。严重危害医疗秩序的失信行为主要包括倒卖医院号源、侮辱恐吓医务人员、非法限制医务人员人身自由、故意伤害医务人员、损毁公私财物、扰乱医疗秩序等行为。患者黑名单者从狭义上主要指医疗失信的患者，从广义上而言还包括医疗失信的患者家属，本文从广义上进行探讨。行政机关将医疗失信的患者及患者家属列入“患者黑名单”的行为，不仅以相对人存在违法行为为前提，而且具有极强的制裁性，往往会直接导致患者人身权、财产权等合法权益受到剥夺或限制，很大程度上属于一种行政处罚措施[3]。患者黑名单制度兼有资格罚、精神罚和人身罚等处罚功能，处罚的严厉程度很可能远远超过警告和罚款。

2 患者黑名单制度建构的必要性与可行性分析

2.1 患者黑名单制度建构的必要性分析

2.1.1 信用约束与惩戒是患者黑名单制度的核心功能。作为医疗信用信息公开机制，患者黑名单制度的建立和实施，有利于促进卫生监管信息资源交流共享，打破相关医疗信用监管信息壁垒，提升相关监管部门的医疗信息监管能力。作为医疗信用违法典型公示机制，患者黑名单措施有强烈的负面评判性，对潜在的违法涉医行为人具有预防性威慑功能。这主要是通过医疗失信反面典型事例的公开警示来实现的。作为医疗信用约束机制，患者黑名单制度可对患者及家属发挥极大的约束作用，倒逼其遵纪守法、行为自律，起到风险预防的效果。作为医疗信用法律责任机制，患者黑名单制度体现了对当事人的一种额外惩罚性法律责任，即这种法律责任具有附加效应，容易形成连锁责任效应[4]。总而言之，患者黑名单制度是集采集、记录、披露、公示、惩处于一身的综合性医疗失信惩戒规则，具有独特的信用制度价值[5]。

2.1.2 患者黑名单制度对医疗信用体系有塑造培育功能。患者黑名单制度作为政府规制中的医疗信用工具，通过发挥医疗失信惩戒机制的作用，逐渐显现其对医疗信用体系的塑造培育功能。患者黑名单措施作为行政机关对医疗失信行为人采取其他惩戒措施的基础，以“信用惩戒”设计为前提，将医疗失信的患者及其相关家属列入黑名单，在出行消费、工作任职、投资优惠、补贴优惠等方面对黑名单者带来潜在的不利影响，有利于形成“医疗失信联合惩戒”的威慑力。所谓“医疗失信联合惩戒”是指依据原有法律规定对医疗失信者进行法律制裁的前提下，在随后的经济、社会活动中再次对医疗失信者设置障碍或进行限制的信用制度安排，是对医疗失信者的二次约束[6]。政府可以充分利用患者黑名单制度来实现对医疗领域的信用监督与管理，方便卫生行政部门“对症下药”实行精细化管理，发挥医疗信用法治的功能。医疗机构可对一些失信患者防患于未然，采取一定预防措施来防止他们再次伤害医务人员或扰乱医疗秩序，促进医院内部的预防管理。患者黑名单制度本质上不仅是为了让公众知悉医疗失信者的不良一面，更重要的是对扰乱医疗秩序、严重侵害医务人员人身、财产权利的医疗失信者进行教育，让其改过自新，重新塑造社会信誉。

2.2 患者黑名单制度建构的可行性分析

2.2.1 现有规范性文件为患者黑名单制度的确立夯实了法律基础。从患者黑名单的设立依据来看，诚信既是道德规范的行为准则，也是兼具私法与公法的法律基本原则。民法把诚信作为帝王条款，充分体现了其在民事法律关系中的重要性，而患者黑名单制度正是诚信原则在医疗领域的具体应用和体现。依照卫生行政法治精神，系统而规范地在卫生行政监管领域中引入患者黑名单制度，亟需将医疗信用从道德维度和法律原则维度具体落实到制度建构层面[7]。我国首次出现患者黑名单措施是在2017年原国家卫生和计划生育委员会、公安部办公厅和国家中医药管理局办公室联合发布的《关于印发严密防控涉医违法犯罪维护正常医疗秩序意见的通知》(以下简称《通知》)，要求将暴力伤医的行为人列清单重点关注，并将其纳入社会信用体系。2018年10月16日，国家发改委等28个部门联合印发了《关于对严重危害正常医疗秩序的失信行为责任人实施联合惩戒合作备忘录》(以下简称《备忘录》)，该备忘录详细规定了惩戒对象、惩戒措施、实施方式等患者黑名单施行的规范问题，使医疗失信惩戒规范化和制度化。《备忘录》对惩戒对象界定规范，可操作性强；对各部门分工较为明确，联合惩戒措施非常具体；注重相关机制建立，实行动态管理[8]。总之，《备忘录》使患者黑名单制度得到了明显的完善，为实现医疗领域失信惩治的法治化夯实了法律基础。

2.2.2 医疗失信联合惩戒实施为患者黑名单制度法治化提供了实践经验。黑名单制度作为一种新型有效的社会治理手段已在银行、税务、环境、食品药品、司法等多个领域得到成功的推广和应用，对患者黑名单制度的实施也提供了有益的借鉴与启示。虽然当前患者黑名单制度尚未建立健全的法律体系，主要依据规范性文件《备忘录》设定，但其以维护和实现社会公共利益为目的，把公共利益作为法律价值衡量的基准[9]，已在一定程度上实现了其对严重危害医疗秩序失信行为的预防、震慑和惩罚功能。到目前为止，国家卫生健康委员会官网先后发布两批医疗失信人名单，总计370人被列为严重危害正常医疗秩序失信人，并且公布了10个成功实施医疗失信联合惩戒的典型案例。上述典型事件有力地说明了医疗失信联合惩戒已逐步得到实施，在威慑违法涉医行为上发挥了良好的导向作用。

3 患者黑名单制度面临的法治化困境

3.1 患者黑名单制度目前位阶偏低，且内容有待细化

从设置的依据来看，当前相关法律并没有对患者黑名单制度加以规定，设立的法律依据不明确且缺乏统一规定，以规范性文件《备忘录》为主要的表现形式，位阶总体偏低，缺乏相关制度安排。从设置的内容来看，《备忘录》只对列入、惩戒、移除等环节做了笼统的规定，没有具体的操作实施标准，并且联合惩戒手段缺乏法律授权。

3.2 实施患者黑名单制度的法律程序不规范

程序公正与实体公正同等重要，当前患者黑名单的设定和实施侧重于强调实体正义而忽视了正当程序的价值。执行患者黑名单制度的核心程序没有统一的规范，缺少关于通知、听证、申辩、复核等程序的具体规定，并且忽视了被监管对象的具体参与，这无疑会导致患者黑名单制度在实施中可能存在不规范的情形。《备忘录》虽然对患者联合惩戒退出机制有所规定，但对患者黑名单移除机制如何启动没有回应。患者黑名单制度在实施过程中，政府有关部门大多都是按照本部门制定的规定执行，导致对患者黑名单者的惩戒方式规定多样化，缺乏统一性。另外，《备忘录》也没有明确指出由哪个部门负责对各相关部门的惩戒程序和落实情况进行监管。因此，要使患者黑名单发挥更大作用，患者黑名单的设定主体应该对事先告知程序、惩戒方式、救济程序、退出机制等方面要有统一的规定，让执行者严格按照统一程序执行，做到实体公正与程序公正并重。

3.3 缺乏黑名单者的权利救济机制

患者黑名单制度的施行虽说利大于弊，但实践当中个别地方和部门可能存在对黑名单列入标准把控不严、惩戒方面存在过罚不当的情形。而《备忘录》也没有对医疗失信惩戒设立事前告知程序、事后异议程序以及异议纠纷的救济机制。因此，设立患者黑名单，若处置不当，将会导致患者处于维权难的窘境，甚至可能会促使患者采取偏激的手段进行“自我救济”，这与设立患者黑名单制度的初衷南辕北辙。

3.4 法律责任设定层面呈现失衡性

为了避免患者黑名单制度成为没有牙齿的老虎，需解决患者黑名单的信用规制责任失衡问题，因此应细化惩罚等级，否则会导致“同罪异罚”的情况发生。可以将失信患者统一分为不同等级，依照患者的不良行为对社会法益侵害的程度统一分为一般、较重、严重、十分严重等不同级别进行处罚，使损害与处罚相一致。另外，对于联合惩治部门违法实施患者黑名单制度的行为，应明确规定行政处分、赔礼道歉、信息更正等惩戒形式，以弥补法律责任的缺失。

4 患者黑名单制度的法治化建构路径

4.1 患者黑名单制度的实施须有明确的法律依据

患者黑名单制度存在克减或限制患者黑名单者权利的情形，而根据《立法法》的规定，法规以上的法律规范对此才有设定权。在法治国家，设立患者黑名单制度应受到严格限制，必须有法律或行政法规规定，才符合法律保留原则。患者黑名单制度的惩戒行为属于我国《行政处罚法》第八条第七项所规定的“其他行政处罚”。创设患者黑名单制度要遵守行政处罚的设定规则。在遵循“法律、行政法规”创设准据的基础上，通过法律或行政法规授权方式，授权国务院相关部委通过规章、行政规范性文件的形式制定患者黑名单制度的具体列入情形标准、信用惩戒标准等，并且这些标准应该公开统一。具体到对医疗失信联合惩戒对象的认定，公安等部门应当出台更细化的操作认定标准，例如何种情形构成非法限制医务人员人身自由等。

患者黑名单的设定主体法律上应该加以明确，首先要确定设定主体与实施主体应该归属不同部门，保证患者黑名单制度的施行与监督。其次，患者黑名单的设定主体应该属于司法机构，由司法机构裁决医疗失信患者是否应该被列入黑名单，患者黑名单的动态管理应由卫生健康行政部门具体负责，并与有关部门按照职责分工对列入黑名单者实施联合惩戒。实施患者黑名单应当要求行政机关按照依法行政原则，合理确定与本部门行政管理事项相关联的信用信息范围，作为开展分类管理的依据，并统一向社会公布，以增加透明度与可预期性[10]。行政机关在对医疗失信行为评价时，应注意医疗失信信息的真实性、完整性、终局性、相关性以及评价的法定性。

4.2 患者黑名单的法律适用条件须明确、具体

对患者黑名单的适用条件应综合考量当事人行为违法程度、主观过错和实施患者黑名单的不利后果，在法定职权范围内依法对信用主体是否存在医疗失信行为进行判定。并非任何人、任何行为都可以列入患者黑名单，可以列入黑名单的行为，必须针对严重违法的医疗失信行为，并且现有的其他惩治措施不足以有效制裁。而对未达到严重违法标准的则应排除在适用条件之外，比如患者不按约就诊这种违反诚信的不道德行为就不应列入患者黑名单，以避免患者黑名单被滥用或泛化。与患者黑名单列入行为相比，患者黑名单的公布和惩戒会对行政相对人产生更为严重的不利影响，故对其公布条件和惩戒条件应当采取必要的层次区分，采取更为严格的适用条件[11]。从医疗法治的视角而言，让列入黑名单者“一处违法，处处受限”，应有法律范围上的限制。在对患者黑名单者进行联合惩戒时，公权力机关必须依法确定医疗失信行为与惩戒措施之间具有合理的关联性；信用惩戒措施要与失信行为的性质、情节等相适应，不得超越法定条件、法定处罚种类[12]。此外，任何制度制定与实施最终都是为了保护公民权利，因此，国家立法机关在设立患者黑名单制度时必须明文规定医疗机构与医务人员不得利用患者黑名单拒绝为患者提供诊断治疗服务，不得侵犯患者的生命健康权。

4.3 患者黑名单制度法律实施程序须规范、合法

患者黑名单的建立和实施不仅要做到实体公正，还要保证程序公正。患者黑名单制度的有效执行需要从下几个方面加以完善：首先，事先告知程序。在将相应主体列入患者黑名单之前，应正式书面通知当事人，向其告知拟作的决定及依据，允许当事人对于“拟列入患者黑名单的行为”进行陈述和申辩。其次，实行听证程序。为了确保将患者列入黑名单的正当性，相关部门应当实行听证程序，对是否应该执行、公开信息渠道等问题，公开听取当事人的意见，这是法律正当程序的要求。再次，设立复核程序。为了避免无辜者受到伤害，在执行之前有必要将被列入黑名单者的信息进行核实，行政机关应该保证被列入黑名单的患者及其家属的信息具有准确性、合法性。最后，惩戒退出机制。“患者黑名单”必须有期限，不得无固定期限。法定期限届满后，黑名单者的不良医疗信用记录应自动消除。在保留期限内，如果列入黑名单的事由消除，应将相对人恢复到原始状态[13]。卫生健康行政部门对严重危害正常医疗秩序的失信行为的患者黑名单者应进行动态管理，将患者黑名单的移除程序与及时补充、更新相结合，通过全国公共信息平台及时推送至相关部门。

4.4 要完善列入黑名单者的权利救济机制

为了防止滥用患者黑名单以及保护被限权主体的合法利益，有必要完善列入黑名单者的权利救济机制。被列入者应享有相应的知情权、异议权；若存在登记错误或滥用相对人信息的情形，列入者应享有信息更正权、信用修复权。对于错误列入或错误实施惩戒，列入者提出异议时，应当及时进行审查，异议成立者，应及时纠正[14]。政府及有关部门作为患者黑名单的执行主体，在对患者及其相关家属列入黑名单之前，应当及时告知其若对该制度的执行有意见或不服时可采取的法律救济途径。被惩戒的对象对列入行为不服属于行政纠纷，其有权提起行政复议或行政诉讼以寻求法律救济。法院审查的重点应是法律程序是否正当、行政行为是否合法以及根据庭审情况决定是否将当事人从患者黑名单中移除还是维持。另外，在对被惩戒的对象个人信息采集、加工、分析和披露的过程中，一般都会涉及到如何尊重和维护列入黑名单者的隐私问题。政府及其有关部门在利用患者黑名单时必须平衡列入黑名单者的个人隐私与医疗失信惩戒之间的利害关系，应遵循比例原则，在保证患者黑名单者信息准确和适用的前提下，兼顾保护个人隐私。