“高铁急救”事件的法律解析

霍 婷 王 岳

1中国政法大学法学院，北京，100088；2北京大学医学人文学院，北京，100191

2019年3月，一则题为《女医生高铁上救人，结果却被索要医师证》的文章在社会上可谓一石激起千层浪[1]。一时间，“刀不见血，却能诛心”、“甩锅多米诺”等评论纷至沓来。事实上，自当年“执业医生火车急救产妇，南京法院判非法行医”假新闻曝光以来，医生路遇急患是否应当伸出援手就成为了社会关注的热点话题[2]。后一事件虽因南京市中级人民法院、北京大学第三医院的澄清而告一段落，但其中所暗含的医务人员院外紧急救治是否属于非法行医、见义勇为是否需要承担民事责任等问题却始终未在医务人员中形成统一认识，以至于仍有部分医务人员拒绝施救以规避民事赔偿和行政处罚风险。此外，若跳出保护医务人员的视角，“高铁急救”事件则指向了另一关键问题，即当前我国公众急救水平仍需提升。在人流量较大的运输交通工具上，病人突发疾病的情况频繁发生，此时最有可能提高其生存几率的方式就是让现场第一目击人及时施救。不幸的是，若囿于急救技能的欠缺，目击者只能寄希望于偶遇好医生或等待救护车到来，患者的康复或存活的几率将因此大大降低。有鉴于此，我们不禁要问：在没有医务人员在场的情况下，承运人应当履行何种救助义务？社会公众的自救互救能力又该如何提升？

对上述问题的解答有赖于基本社会共识的形成，而法律就是形成此种共识的基石。本文所要做的就是扫清医务人员对院外紧急救治的认知障碍，厘清承运人的救助义务内容。同时，本文强烈呼吁普及急救知识，推广心肺复苏(Cardiopulmonary Resuscitation，CPR)、自动体外除颤仪(Automated External Defibrillator, AED)的操作培训以期提升公众的自救互救能力，防止悲剧发生。

1 医务人员的院外紧急救治

1.1 医务人员院外紧急救治不构成非法行医

《中华人民共和国执业医师法》(以下简称《执业医师法》)及《中华人民共和国刑法》(以下简称《刑法》)虽均未对“非法行医”概念给出明确的界定，但实践中对该情形进行判定并不困难——既然《执业医师法》第十三条、第十四条明确规定医师应当取得医师执业证书并按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，那么任何逾越上述界限的行为都可能构成非法行医。换言之，非法行医有且只有两种典型情形即非医师执业与医师超越法定执业注册事项执业。结合“高铁急救”事件之具体情形，涉案医生显然不符合情形一，因此，若想认定非法行医属实，则必须证明该涉案医生超越了法定执业注册事项执业。相应地，若想为该名涉案医生辩护，也应当从实施执业行为和超越法定执业注册事项两大构成要件入手。一方面，笔者认为，院外紧急救治和执业是两个截然不同的概念，医生乘客在紧急情况下实施的救治行为不满足要件一。国家禁止非法行医在于确保医师对医疗行业的独占地位。因此，非法行医语境下的医疗行为首先应该是一种‘职业行为’，要求从事医疗的人具有‘反复继续’实施的意思[3]。由此可知，具有反复实施的意思、以实施某行为为职业是判定要件一是否满足的关键。举例来说，在医疗机构中坐诊、随急救车出诊甚至随采血车出车采血等行为都可因属于日常工作的一部分且医务人员具有反复实施的意图而被归类为职业活动。相反，偶然发生的路遇急患情境不具备可控性与可复制性，施救与否全凭医师道德观念支配，乘客医生更不会把无偿的施救当作职业行为来对待，因而从根本上排除了认定为非法行医的可能。

事实上，即使上文对执业行为的解释遭受其他学术观点的反驳，我们也可借助要件二达成论证目的。虽然“高铁急救”事件的当事医生在采访中曾提到“那不是我的执业地点，那个病也不是我的执业范围”，但实际上在高铁上对突发危险的乘客进行急救不足以对该医生造成任何不利影响。因为就执业范围而言，原卫生部、中医药局早在2001年就下发了《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》的通知，并于其中明确提出：“医师注册后有下列情况之一的，不属于超范围执业：(一)对病人实施紧急医疗救护的……”。换言之，紧急情况下的院外救治属于医师超范围执业的法定例外情形。至于超地点执业，也同样具有类似规定，如最高人民法院曾于同年8月公布《关于非法行医罪犯罪主体条件征询意见函》这一司法解释性质文件，其中所附的原卫生部《关于对非法行医罪犯罪条件征询意见函的复函》就对超地点执业问题进行了细致解释：“具有医生执业资格的人在‘未被批准行医的场所’行医属非法行医……但是，下列情况不属于非法行医：(一)随急救车出诊或随采血车出车采血的；(二)对病人实施现场急救的……”出于现场急救需要而超范围执业的行为属于值得鼓励的善意之举，其显然不会侵害医师对医疗行业的垄断地位，更不会对社会的公共管理秩序造成冲击，因而不纳入非法行医的保护目的范围[4]。综上，在“高铁急救”事件中，构成非法行医的两大要件均不成就，医务人员的院外紧急救治行为不会面临行政处罚风险。

1.2 医务人员院外紧急救治应受“好人条款”庇护

既然行政法律本身并未设定障碍，那么导致部分医师拒绝院外施救的原因究竟是什么？某网站曾于2017年2月16日针对“你会在院外救治突发疾病者吗？”这个话题开展网络调查[5]。其中，众多不愿意主动参与救治的医师都反复提到一个理由——一旦抢救失败则容易引火烧身，将自己陷入医疗纠纷的不利境地。院外紧急救治行为的性质是什么？类似情况出现后该如何适用法律？这是化解医师上述担忧、克服当前社会道德冷漠的重中之重，更是我们在具体研究中必须准确回答的两大问题。

对于前一个问题，如上文所述，医师路遇急患紧急施治的行为并不属于“职业行为”，医、患间具有订立医疗服务合同的合意更是无从谈起。若将其中的生活事实识别为法律事实，我们会发现，医师在非工作时间、非工作地点自愿无偿实施的紧急救治行为实则已符合民法上无因管理制度的各项构成要件：①主观上具有为本人管理的意思；②客观上实施管理本人事务之行为且不违反本人明知或可推知的意思；③管理行为无法定或约定义务要求[6]。换言之，医师的院外紧急施治行为应归属于民法上的事实行为，进而构成了医、患间无因管理之债的发生原因[7]。对此，司法实践中的有关判例也持相同观点，如在(2016)京02民终5576号民事裁定书中，北京市第二中级人民法院法官就认可了医务工作者何芬在l102次列车上实施救助患病旅客的行为构成无因管理，同时释明该无因管理之债的受益人乃被受助旅客而非丰台车辆段。

对于第二个问题，鉴于《中华人民共和国民法通则》(以下简称《民法通则》)第九十三条未对紧急情况下无因管理人的赔偿问题作明确规定，因此，在《中华人民共和国民法总则》(以下简称《民法总则》)出台之前，基于适当管理之义务，理论界通常认为无因管理人因任何过失行为致使被管理人受到损害的，均负有债务不履行下的赔偿责任[8]。虽有部分学者提出反对意见，主张当管理人为避免本人生命、身体或者财产上的急迫危险而管理事务时，仅对恶意或者重大过失行为承担赔偿责任[9]，但鉴于成文法层面缺乏紧急情况下减轻救助者注意义务的特殊设计，因而实践中的处理非常混乱，紧急救助风险较高，一定程度上束缚了紧急情况下救助者的行善之心。事实上，即使是在奉行“禁止多管闲事”规则的英美法系国家[10]，制定《好撒玛利亚人法》(Good Samaritan Law)以实现对紧急状态下救助者的特殊保护也是通行做法。如美国保护采取“合适的措施”的救助者，“通常会免除在紧急事故现场 (而非在医院里) 提供救助的医师的所有责任， 或者免除重大过失之外的责任”[11]。吸取域外的有益经验并基于当前我国社会的紧急救助水平，《民法总则》及《中华人民共和国民法典》(以下简称《民法典》)第一百八十四条明确规定救助人在自愿实施紧急救助时无须承担任何民事责任，以求消除顾虑、塑造互帮互助的良好社会风气。医师院外自愿施救的行为满足援引“好人条款”的各项要件，自然会被纳入该条款的庇护范围。这意味着即使医师在紧急救助中过失地造成了病患损害，亦无需承担任何民事责任。综上，《民法总则》及《民法典》第一百八十四条之规定足以构成医务人员院外急救的“免责金牌”，相关民事法律风险同样得以排除。

2 承运人的紧急救治

2.1 注意义务内容探究

对公共交通运输工具上突发疾病的乘客进行施救，不能仅依靠“好医生”，明确承运人的救助义务内容、规范其救助措施同样值得关注。双方当事人一旦因此产生纠纷，往往容易在“履行何种程度的救助义务才算是合乎情理？”问题上争执不下：原告方倾向于设定一个较高的救治标准，而被告方则通常以已经尽力救治为由否认存在过错。有鉴于此，在合同法、侵权法的视域下厘清承运人的救治注意义务内容并指导承运人采取适当救治措施已成为了我们必须面对的现实难题。分析相关司法裁判案件后，笔者认为，在讨论承运人的救助义务内容前，我们首先应明确以下两点：

第一，从事公共交通运输业的公司应当配备基本的医疗急救设备，同时对工作人员进行必要的急救培训。《中华人民共和国合同法》(以下简称《合同法》)第三百零一条明确规定“承运人在运输过程中，应当尽力救助患有急病、分娩、遇险的旅客”，该条款要求承运人应当具备基本的急救条件。《旅客列车急救药箱管理办法》(暂行)和《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》对上述急救条件进行了更为细化的规定，如前者要求从事公共运输的旅客列车(包括混合列车)设置“旅客意外伤害救急药箱”，每趟旅客列车上要有两名以上经过红十字会救护员培训合格的乘务员(即红十字救护员)。因此，在未满足上述要求致使患者无法得到及时的救护和简易治疗时，法院可直接认定被告救助义务的履行存在瑕疵。

第二，承运人虽具有救治义务，但无需达到专业医务人员的救治水平。客运公司并非专业医疗机构，运输合同附随的救助义务更不能与医疗机构的救治义务相提并论。《合同法》第三百零一条使用的“尽力”表述以及《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》第 121.745 条规定的“但并不要求合格证持有人及其代理人提供专业的应急医疗服务”均表明了承运人的救治义务标准相较于医务人员是更低的。对于这一点，各地法院已基本达成共识，如在(2018)京04民终192号民事判决书中，二审法院法官就明确指出“承运人履行救助义务以‘尽力’为限，承运人只需在自己的能力和条件范围内尽最大努力来救助旅客即可，对承运人履行该项义务的标准不宜以结果为导向，不应强制要求救助行为必须达到特定结果”。由此可见，在旅客运输合同纠纷中，原告以被告未达到专业医务人员的救治标准为由主张损害赔偿的请求不应得到支持。

基于现有规定并结合以上两点结论，承运人应当履行的救助义务内容可被确定如下：发现乘客突发疾病后，工作人员应当立即电话通知患者家属相关情况并广播寻医。若乘客中恰好有医务人员，则应指派急救培训合格的工作人员积极配合医务人员实施抢救；若现场乘客中没有医务人员，则由上述工作人员独立使用药箱药品或运用创伤急救、心肺复苏等急救技能先行施救。同时，其他工作人员应及时向沿线站点的医疗机构求助，就近将病患交与专业医务人员[12]。

2.2 查验救助者身份的做法非为正当

“高铁急救”事件的焦点问题即客运公司要求救助者出示医师证并出具情况说明的做法是否妥当。事实上，此要求不仅不合理，甚至面临违法的风险。理由在于《合同法》、《旅客列车急救药箱管理办法》(暂行)等规范及客运公司与乘客所签订的客运合同均未赋予客运公司查验救助者身份的权利或义务。南宁铁路局的做法于法无据，乘客有权拒绝配合。此外，一味纠结救助者是否具有医师证的行为也不具有现实意义。因为在现场急救活动中，真正重要的是救治者是否掌握相关医学知识，而非是否取得执业资格证书。一名医学院学生甚至一名接受过各类基础急救培训的普通公民都可能在现场急救中发挥关键作用。在实践中，肯定普通乘客参与救助的司法裁判并不少见。如在(2012)浦民一(民)初字第32914号民事判决书中，上海市浦东新区人民法院法官就认为“有乘客自称有医学知识，并愿意给予帮助，这名乘客助人为乐、见义勇为的精神和行为值得褒扬”。由此可见，普通乘客也可成为医疗救助的主体，客运公司查验救助者身份的意义即被消解。

上述结论引申出的另一个问题是如果普通乘客在救治过程出现了重大偏差，谁应当为此失误买单？乘客可基于《民法总则》第一百八十四条免责，客运公司却不行。此时患者若主张客运公司因用人不慎而未尽“尽力”救助义务，客运公司又将如何自保？解答此问题的关键在于充分理解并运用民法上的合理信赖制度。具体来说，现代社会是一个信赖社会，“几乎没有一种关系是完全建立在对他人的确切了解之上的。如果信任不能象理性证据或亲自观察一样，或更为强有力，几乎一切关系将不能持久”[13]。为保证交往活动的顺利开展，当一方当事人的某种意思表示及权利外观足以引发善意相对人的合理信赖时，这种信赖便可以得到法律的保护[14]。就普通乘客参与救助问题而言，其真实有效的意思表示(掌握医学知识并愿意救助)足以引起承运人的合理信赖。在该规则的庇护下，客运公司无过错，所以即使后期发生了不利后果，也不得归责于客运公司。

除上文所举案例外，实践中乘客病患与承运人因紧急救治而对簿公堂的情形更是五花八门。在此背景下，本文所能做的，仅是于理论层面厘清承运人紧急救助义务相关问题的法律争议，至于如何在“高铁急救”类案件裁判中统一法律适用标准、保证司法统一，仍有赖于最高人民法院出台司法解释及其他有针对性的司法文件，通过解释相关法律条文、规范同类案件的法律适用以回应社会关切、发挥法律规范定纷止争之功效、实现法与社会的良性互动。

3 社会公众的紧急救治

急救社会化是急救医学发展的趋势[15]。路遇行人突发疾病，社会公众应当成为救助的主力军。以心脏骤停事件为例，据国家心血管中心统计，我国每年心源性猝死者高达54万，大城市心脏骤停的抢救成功率却不到3%。深究背后原因，其实是公众急救出了问题。在4分钟的黄金抢救时限内，每1秒钟都应得到充分利用。但在实际抢救活动中，鉴于路程较远以及交通拥堵，即使是最好的救援医疗服务(EMS)，往往也无法及时到达救助现场，急患的抢救成功率大大降低。依笔者之见，于公共场所配备急救设备并通过培训使现场第一目击者掌握急救技能应该成为当下提升社会公众自救互救能力的最佳选择。为实现此目标，我们至少需要在以下三方面作出努力。

3.1 教育公众树立救助弱者的同理心

鼓励公众成为院外紧急救助的主力军不应仅从免责和奖励方面出发，更应该从根本上改变公众的救助动机，教育公众树立起救助弱者的同理心。当前中国社会之所以呈现出冷漠状态，原因之一就在于国民缺乏换位思考的能力——人处于强势时，往往不会考虑弱者的困境，并且根本不相信自己也会沦为弱者。但事实上，任何人都可能沦为弱势群体，如果今天我们不愿意伸出援助之手，那么终有一天自己也会遭遇同样孤立无援的境地。换言之，帮助他人就是帮助我们自己。在当前社会环境下，转变公众的救助动机可谓是任重道远，但也只有坚定地往这个方向迈进，一个热忱的社会才有望建成。

3.2 清除AED推广的制度障碍

我国AED的配置严重不足[16]。即使是在北京，相较于实际需求，现有AED的配置量也是杯水车薪。曾有记者探访北京地铁、体育馆等25个人流量密集的场所，结果发现仅9个场所配备了AED，地铁站作为心源性猝死的高发地区，却未配有此设备[17]。事实上，中央或地方政府层面并不乏普及推广AED的举措，但收效甚微。早在2016年9月，国家药监局就表示要将AED从第三类医疗器械分开，单独予以分类。2017年1月发布的《体外除颤产品注册技术审查指导原则》中却又明确规定“体外除颤产品的管理类别为Ⅲ类”，限制了普通公众使用AED实施急救的可能。原北京市卫计委于2018年1月发布的《北京市公共场所医疗急救设施设备及药品配置指导目录(试行)》更是严格遵照国家药监局的分类标准，直接将AED界定为仅医疗专业人员方可使用的专业性急救设施设备。由此可见，制度障碍是我们接下来必须跨越的一关，也只有在这一障碍被清除后，制定符合本土情况的AED推广计划、加大财政资金支持以及鼓励生产企业科研创新以降低AED制造成本等后续工作才能有序开展。

3.3 切实普及急救技能培训

国内公众急救目前遭遇的尴尬境地是：一边是猝死事件频发，一边是大量急救设备与药品闲置。“想救却不会救”、“想用却不会用”成为阻碍目击者积极行动的主要因素。以全球公认的“救命第一要术”CPR为例，标准的CPR操作看似简单，实则步骤要求非常严格。且不论公众，甚至连专业的医务工作者也必须在反复练习后才能真正掌握按压姿势、力度等要点。反观国内现状，CPR培训活动较少，社区居民的积极性和掌握度参差不齐，CPR培训的广度及深度均有待提高。至于AED，虽被归类为需要严格管控的第三类医疗器械，但使用方法非常简便、安全。使用者无需人工识别室颤，只要根据语音提示实施相应救援即可。相关研究结果也显示，在应用AED日益普及的欧美国家，如接受4小时学习演练，一般非医务人员及市民都能完全掌握[18]。因此，笔者呼吁国家加强对急救技能普及工作的重视，进一步扩大急救知识和技能的普及范围，将培训对象从学生扩大到普通社会公众，逐渐提升我国公众的自救能力。

4 结论

“高铁急救”事件启示我们：面对急患，医务人员应走出所谓的法律风险误区而勇于救死扶伤；承运人应配备基本的医疗急救设备并对工作人员进行必要的急救培训以满足《民法典》所要求的“尽力救助”标准；至于社会公众，则应树立救助弱者的同理心，积极参与急救技能培训以提升自救互救能力。此外，还应适时制定司法解释、充分发挥其在争议类案件中的良好引导作用。