治理视阈下分级诊疗的反思与展望

岳林琳 玄桂英 张翠萍 王 波 刘文凤 贺敬超 时永利 邵佳娴

1潍坊医学院公共卫生与管理学院,潍坊，261053；2潍坊医学院附属医院门诊部,潍坊，261053；3中国人民大学公共管理学院，北京，100872

近年来，在分级诊疗实施的过程中，各地探索形成了一些颇具特色的模式，为推动分级诊疗制度的落实积累了许多宝贵的经验。但毋庸讳言，我国分级诊疗各方主体的参与合力尚未完全发挥出来，分级诊疗实践与制度的预期目标相比尚有较大的差距，如何激发分级诊疗各方主体的参与积极性，形成实践层面的有效治理模式[1]，是分级诊疗实施中面临的最大挑战。党的十九届四中全会提出要“坚持和完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化”，为我国进一步完善分级诊疗制度建设和实践提供了思路和契机。

1 治理视阈下分级诊疗的内在逻辑辨析与反思

1.1 治理的内涵与应用领域

全球治理委员会对治理的经典定义为：治理是或公或私的个人和机构管理共同事务的诸多方式的总和，它是使相互冲突或不同利益得以调和并采取联合行动的持续过程[2]。①治理是政府与社会力量通过合作的方式组成的网状管理系统[3]。治理中，具有共同价值取向的多个主体参与解决某一公共问题，这些参与主体构成了一个多中心的公共行动体系。②所有参与主体尽管基于共同的价值追求进入到一个行动网络之中，但不同主体均面临有限理性的先天不足，仅凭一己之力难以达成既定的解决公共问题的目标。对政府部门而言，治理意味着从统治到掌舵的变化，对非政府部门而言，治理则意味着从被动排斥到主动参与的变化[4]。③治理过程往往是一个重复博弈的过程，因而各参与主体所采取的最有利的策略是互惠合作策略。

治理理论已成功地应用于诸多社会领域[5]，基于共同价值追求的治理参与者只有通过不断地交流对话、平等协商、相互尊重、自我约束、相互合作，才能将每一位行动者都锁定在利害相关的网络中，减少任何一方的机会主义行为的动机，从而优化公共问题治理过程。因而，只要涉及多方主体共同参与的事务，治理理论就可以很好地发挥其作用。

1.2 治理视阈下分级诊疗的价值目标与内在逻辑

1.2.1 分级诊疗的价值目标。分级诊疗是一项基于多方主体参与的重要的制度安排，政府、医保部门、各级医疗机构和患者是分级诊疗行为网络中的主要参与者。分级诊疗的价值目标是通过系列制度的安排和各方主体的合作，营造“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的有序就医格局。这一共同价值目标尽管是政府主动做出的选择，但也与其他各方主体的价值追求密切相关。

对于医保部门而言，近年来面临医疗费用不断上涨的压力，据统计，2012年之前，职工医保医疗费用支出年均增幅20%以上，其中2010年增幅超过30%[6]。国家医疗保障局2019年发布的《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》显示，2018年，职工医保参保人员在三级医疗机构住院3084万人次，比上年增长9.7%，职工医保医疗费用持续增长，如2018年职工医保参保人员医疗总费用为12140亿元，比上年增长26.9%。因此，通过积极参与并推动分级诊疗的落实来达到降低医保费用支出是医保部门的主要行为动机。

对于医疗机构而言，不同级别的医疗机构参与分级诊疗的动力是不同的。一级(包括社区卫生服务机构)和二级医疗机构通过“基层首诊和上下联动”制度安排，可以留住病源，增加经营收入，参与分级诊疗的动力相对是比较充足的。三级医疗机构参与分级诊疗的动力尽管普遍不足[7-8]，但分级诊疗是国家深化医药卫生体制改革的一项制度安排，是自上而下推动落实的一项政治任务，我国绝大多数三级医疗机构是公立医疗机构，三级医疗机构绩效考核指标由政府制定，因而按政府要求积极参与分级诊疗成为三级医疗机构的主要价值目标。

对于居民而言，随着家庭医生签约服务的推广、基本医保差别化比例报销的实施以及基层医疗卫生机构服务水平的提升，居民“小病大看”的非理性就医观念也会逐渐转变。毕竟受“看病难、看病贵”影响最大的还是需要就医的居民。这样居民的价值目标与政府、医疗机构及医保部门的价值目标会逐渐趋向一致。

1.2.2 治理视阈下分级诊疗的内在逻辑。分级诊疗实施较好的发达国家，无论是NHS医保体系下的英国、SHI医保体系下的德国，还是以HMO商保体系为主的美国，均以各方主体之间的良性互动为基础。对我国而言也是如此，无论各地探索构建的分级诊疗模式具备何种地方特色，均离不开“政医保患”四方的参与和良性互动。治理与分级诊疗因而具有内在的逻辑自洽性和利益关系处理的一致性。①二者的价值目标是一致的，均是在涉及多方主体参与的情况下，通过信任和协调两大机制的运用[9]，最大限度地均衡和实现各方主体的利益诉求。②分级诊疗的工具选择包含在治理的工具箱中。治理是一种与等级制和市场化相对的新型治理机制[10]，在网络化治理模式下,政府更多地依赖各种伙伴关系、协议和同盟所组成的网络,而非传统意义上的公共雇员来从事并完成公共事业[11]。因而，除了政府和市场常用的治理工具，如规范和制度的供给、契约的签订和实施，磋商、协议、自我管理等工具也被引入到分级诊疗过程之中。③二者的运作机制具有同一性。分级诊疗面临的困境与治理理论构建的背景高度同一，均涉及多方主体参与，面临“集体行动的困境”、协调不足、“搭便车”等诸多类似的问题，且社会资本在二者的治理过程中均起着重要的作用。因而，从治理理论的视角来观察并分析我国分级诊疗制度构建和实践过程，更符合分级诊疗运行的内在逻辑和运行轨迹。

1.3 治理视阈下分级诊疗的反思

在政府的主导下，参与分级诊疗各方主体的共同价值目标基本是一致的，这也是参与各方能有效合作的前提。但从“经济人”的角度来看，参与各方又具有各自的利益，在追求共同利益的过程中也必然存在一定的利益分歧和冲突。

1.3.1 分级诊疗制度体系内部协调性不足。分级诊疗制度体系是由规范不同主体行为的多层面制度构成的综合体系，不同制度分别对某个层面的分级诊疗事务进行引导和规范。经梳理，我国分级诊疗制度体系包含医疗机构服务功能定位、分级诊疗病种规划等12个方面的内容[12]。良好的治理水平需要这些不同层面的制度相互支撑，共同发挥制度的合力。然而，现实情况是分级诊疗制度体系内部经常面临各种冲突，协调性不足，影响了分级诊疗的治理效能。①分级诊疗制度的顺利实施要求对各层级医疗机构的功能进行准确定位，以达成分工明确，合作良好的协作目标。国务院2016年发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》对此有明确的规定。但实际情况是，由于各种医疗资源投入不足，大医院仍然需要靠经营收入来维持医院的正常运转。财政部、发展改革委、人力资源和社会保障部、民政部、卫生部联合发布的《关于完善政府卫生投入政策的意见》明确规定了政府对公立医院规划内基本建设、设备购置、离退休人员、重点学科发展和公共卫生服务任务等方面的补助政策，但以2016年为例，上述几项政府投入占该项支出总额的比重分别为33.98%、14.33%、67.01%、21.86%和21.78%，其余缺口均由公立医院自己承担[13]。这样，要求大医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务的政策目标就与大医院自身的建设和发展目标相冲突。②规范分级诊疗不同参与主体行为关系的制度缺协调性。“三医联动”的格局下，医疗、医保和医药各有自己的利益和委托人，对行为约束的制度往往分散在不同的部门之中，难以形成制度协调的合力。③分级诊疗制度的构建和实施，涉及多方主体行为的调整，旧有制度的“路径依赖”特征会阻碍分级诊疗制度的创新，在不同参与方制度创新进度不一的情况下，制度之间的不协调问题就会凸显出来。

1.3.2 医疗机构参与分级诊疗的动力不足。分级诊疗格局的形成需要相关主体在共同价值目标的引导下，适当取舍，主动参与分级诊疗治理过程。然而，医疗机构参与分级诊疗的动力普遍表现不足。①大型公立医疗机构参与分级诊疗的动力不足。自1985年开始，卫生部提出医疗卫生领域的改革也要遵循市场化方向的思路并得到国务院支持之后，尽管大型公立医疗机构被赋予了“公益性”的角色期待，但其实际的运营机制是市场化的，即自我发展，自负盈亏，需要自己想办法赚钱来生存和发展。职工的薪酬福利和医院的发展状况取决于医院赚钱能力的大小。大型公立医院过去的收入主要由3个方面构成，即医疗收入、药品收入和财政补贴。新医改之后，药品加成被逐步取消，大型公立医院的收入由3个来源变为了2个来源。在财政补贴占大型公立医院总收入比例偏低的情况下，为了生存和发展，通过扩大规模和吸引病源来增加医疗收入成为大型公立医院的必然选择。这与分级诊疗的制度愿景是相悖的，通过医联体建设来畅通双向转诊的通道也往往停留于制度层面而难以落实下去。②基层医疗机构参与分级诊疗的动力同样不足。新医改以来，基层医疗卫生机构实行基本药物制度、药品零差价和收支两条线管理制度，以保证基层医疗的公益性。对于基层医疗机构从业人员来说，尽管没有了工作方面的压力，但同样也失去了工作的动力。因为现有的绩效管理制度，无法发挥“奖优罚劣”的激励机制[14]，在“干多干少一个样”的情况下，多干不如少干。医疗机构参与分级诊疗的动力不足，使得分级诊疗体系中的重要参与者——医疗服务提供者的行为呈现碎片化特征，缺乏必要的行动意愿。

1.3.3 医保机构引导分级诊疗的合力不足。分级诊疗治理体系中，医保机构作为政府部门，要通过医保制度建设和落实来推动分级诊疗实施；同时作为参保人的代言人，还要通过系列具体政策引导居民积极参与分级诊疗过程。因而，尽管分级诊疗治理体系中各主体地位平等，但医保部门应该发挥更大的作用。医保部门在推动分级诊疗实施中的作用，一是通过医保支付方式的改革来约束和引导医疗机构的行为，控制医疗费用的不合理增长并保障医疗服务的质量；二是通过经济手段引导参保患者的就医行为，助推形成合理有序的就医格局。然而近年来这两个方面均未达到预期的目标，原因在于公立医院参与医保支付方式改革的动力不足，医保部门与医疗机构尤其是大型医疗机构相比处于被动地位，面对一对多(一个医保机构面对众多医疗服务机构)的博弈格局，医保机构对医疗服务机构的控制和监管颇有力不从心之感，近年来时有发生的医疗机构欺诈骗保行为就说明了这一问题。此外，由于收入水平的提高，不同级别医疗机构差别不大的报销比例对居民而言约束力太小，在非理性就医观念的引导下，“小病大治”、“过度治疗”愈演愈烈，现实当中则体现为大量患者涌入大医院的无序就医状态。医保机构引导分级诊疗的能力不足，医保的精细化管理水平不高，导致医保机构对医疗服务供方和需方的行为无法进行有效引导和整合，其黏合二者的合力功能尚未充分发挥出来。

1.3.4 患者诊疗就医的理性认知能力不足。患者是参与分级诊疗治理体系的重要因素，有效治理效能的发挥需要患者具备理性就医认知能力。然而，受诸多因素影响，很多患者诊疗就医的理性认知能力不足，影响了分级诊疗的顺利推进。其不足主要表现为：其一，对基层医疗卫生机构的服务能力不信任，其主要原因来自基层医疗卫生机构服务能力的不足，也有经济层面和医保制度层面的原因。其二，随着居民健康需求的日益提升，对自身的健康期望也呈现出非理性认知的特征，小病大治、迷信高精尖服务和高价药品、过度用药和过度治疗、对死亡缺乏理性认知等均导致了居民倾向于去大医院诊疗就医，造成就诊秩序的无序和混乱，也造成了医疗资源的极大浪费。而一些无良媒体和个别医务工作者的不当宣传和引导，对居民非理性就医则起到了推波助澜的作用。

2 治理视阈下健全分级诊疗的对策

如上述，分级诊疗是一个多方主体参与的治理过程，治理视阈下要推动分级诊疗的顺利实施，需要遵循治理的逻辑和规律，引导分级诊疗各方主体共同参与，合作治理。

2.1 协调并发挥不同层面分级诊疗制度的合力

分级诊疗是一个由不同层面制度构成的制度体系，治理的核心在于合作，以最大程度发挥制度合力。要协调并发挥不同层面分级诊疗制度的合力。①需要自上而下对现有的分级诊疗制度体系进行梳理和审查，地方的分级诊疗制度构建，必须与中央的各项制度保持高度一致，不能搞“上有政策、下有对策”，或为了地方和部门利益随意变通分级诊疗制度的构建和实施。②要协调好医保局及卫健委在分级诊疗中的作用。作为大部制改革深入推进而成立的机构，这两个部门在分级诊疗中具有综合协调的功能。医保局和卫健委分别作为医保和医疗机构的政府主管部门，其制度的构建和实施一定要嵌入治理的理念，相互磋商，共同破解分级诊疗中的难题。③制度的构建和实施涉及到利益的分配和再分配。因此任何一项分级诊疗制度的构建和实施，必须充分考虑各方的利益，考虑到各地的实际情况，脱离各地实际，忽视各方利益的政策，必然会引发质疑和冲突。

2.2 协调形成不同医疗机构利益共享的合作格局

分级诊疗治理，只有协调好不同医疗机构间的利益关系，在不同医疗机构间形成利益共享的合作格局，治理主体间的合作关系才能稳定持久。①完善大型公立医院的补偿机制，按财政部等部门2009年发布的《关于完善政府卫生投入政策的意见》的规定，逐步增加政府对大型公立医院的财政投入，理顺医疗服务价格，逐渐构建起精细化的医疗机构和医务人员绩效评价体系，合理补偿医疗服务收费。习近平总书记强调，要毫不动摇把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上，公立医疗机构要体现公益性，自然不能像市场组织那样以利益最大化为目标，合理的利益补偿机制必须同步跟上。唯有如此，大型公立医疗机构才会减弱“跑马圈地”和虹吸周边医疗资源来壮大自己的逐利动机，认真参与分级诊疗过程。②充分调动基层医疗机构参与分级诊疗的积极性。要改革基层医疗卫生机构绩效考核制度、薪酬制度、职称晋升制度、继续教育制度和人才的合理流动制度，不断缩小基本医疗卫生机构医务工作者与大型公立医疗机构工作人员的收入差距，引导卫生人力资源逐步向基层下沉，奠定基层首诊的坚实基础。只有充分考虑并保障大型医疗机构和基层医疗机构的合理利益，才能推进大医院与基层医疗卫生机构、全科医生与专科医生的资源共享和业务协同；才能协调不同医疗机构间的利益关系，形成不同医疗机构利益共享的合作格局。

2.3 协调形成医保患之间良性互动的治理格局

医保部门是联结医疗机构和患者的纽带，也是通过支付方式的精细化管理来引导、调整和控制医疗机构和患者行为，助推分级诊疗秩序形成的重要力量。要协调形成医保患之间良性互动的治理格局，①随着“强基层”目标的逐渐实现，以及二级和三级公立医疗机构补偿机制的完善，可尝试逐步取消二级和三级医疗机构的门诊，并通过医联体内部医疗资源的调配和整合，引导优质医疗资源下沉，进而引导居民在基层医疗机构进行首诊。②完善基本医保支付方式改革，发挥其引导医患双方积极参与分级诊疗的杠杆作用。为此，需要更新医保支付方式的预算理念，逐步实现从后付制到预付制的转变；要不断推进医保支付方式的精细化管理，从单病种付费向按病种分值付费(中国版的DRGs)再到GRGs，全面推开；要协同支付，形成各支付方式合作共治的支付格局[15]。③鉴于居民因为收入增长而对于不同医疗机构差别化报销比例的不敏感，可考虑逐步增加门诊报销限额，引导患者利用基层医疗机构的门诊就医，相应地逐步减少个人年度住院支出。只有医保患三者密切配合，相互合作，才能提升分级诊疗治理的绩效水平。

2.4 引导居民积极参与分级诊疗治理过程

居民的就医选择是形成分级诊疗秩序的重要变量。只有具备理性的就医观，居民才能积极参与分级诊疗治理过程，实现与医疗机构和医保机构间的良性互动。除了通过上述制度层面的调整引导居民理性就医，通过宣传向居民普及健康的内涵和理性就医的理念更是不可或缺。①充分利用新闻媒体和各种社会组织向居民普及健康的相关知识和理性就医的观念。引导居民学习并正确认识健康的构成要素、医疗在健康构成要素中的占比、预防和健康管理的重要意义、过度医疗的危害等，培养居民树立理性的就医观和正确的生死观。②严厉打击无良媒体和一些非法医疗机构的虚假宣传，降低居民就医的不合理预期。唯有如此，才能培养居民理性健康的就医观，引导其积极参与分级诊疗的治理过程。

3 结论

只有整合各参与主体的力量，才能实现从当前各方参与主体行动协调不足到共同合作参与治理的转变，最终达到分级诊疗的预期目标。然而，治理理论也不是全能的，该理论只是为公共产品供给在面临政府官僚制和市场经济体制能力不足的情况下所提供的一种更为合适的工具选择，该政策工具通过信任和协调两大机制的运行，对多中心主体共同关注的公共事务进行治理，通过协调和整合多方参与者的行为动机和利益关系，最终提升公共事务治理的绩效水平。现实的公共事务关系非常复杂，如分级诊疗涉及多方主体的价值取向和利益关系调适，仅靠信任和协调机制的运作恐怕难以达到预期的效果。政府作为分级诊疗的主导者，其在分级诊疗体系中的作用依然非常重要，不可或缺，在分级诊疗治理“失败”的地方，政府依然要承担“元治理”的角色。