跨学科合作中急诊科社会工作实践的困境与对策

齐 建 王志中 王素明

山西医科大学人文社会科学学院，太原，030619

医务社会工作者作为跨学科医疗团队的成员，在复杂环境条件下提供不同的服务，是一种参与解决医疗环境中的行为和心理社会问题的循证实践。急诊科相对于门诊和住院病房，更容易出现紧张、高压力、危机事件等，由于环境因素的变化而干扰到医疗服务品质。急诊患者、家属和急诊管理、医疗团队需要医务社会工作者的参与，充当支持者、咨询者、协调者[1]。急诊科的社会工作是为医疗弱势群体进行社会正义干预的重要力量，是利用社会工作专业知识、技能和方法解决医疗问题的重要专业制度。急诊科作为医疗保护体系的第一线，亟需与社会工作协同合作，构建高效、和谐、全方位的医疗服务机制。

1 急诊科社会工作的重要作用及实践框架

急诊科社会服务的历史可以追溯到美国医院的社会服务和急救医疗。二十世纪的医疗服务开始从家庭转向医院，随着患者住院时间和频率的增加，患者及其家属在应对疾病和其他方面表现出明显的社会需求，被视为医疗预后的重要影响因素[2]。当前急诊科社会工作已经从早期处理街头流浪患者和协助无家属案主申请医疗补助，逐渐发展到以服务独居老人、家暴受害者、儿童及老人虐待保护、自杀、酒药瘾、院前死亡、紧急意外事故等个案为主，提供社会心理评估、情绪辅导与支持、受虐患者通报与转介、出入院适应、资源链接、健康教育等服务[3]。急诊科的基本特点与社会工作有很高的契合度，其社会工作具有重要作用。

1.1 急诊科社会工作的重要作用

1.1.1 进行危机干预。1943 年林德曼提出危机干预(Crisis Intervention)概念，也称危机调适或危机介入。危机干预模式是为处于危机状态中的个人和家庭提供支持和关怀的一种治疗方法，社会工作者与案主共同参与，激发和调动案主潜能和力量，使其恢复社会功能和心理平衡状态[4]。急诊科是危机创伤性事件高发场所,常见有生命或生理创伤、情绪应激障碍、丧亲、医患冲突等负面境遇性危机。在急诊室中很多患者面临生命威胁，这些威胁还存在于心理上，如对自残或自杀的患者，社会工作者应及时主动进行危机介入，分析原因，并对其进行心理疏导及安抚。急诊科还会面临突发性灾害事件(地震、火灾、车祸等事后抢救)、涉法事件等，社会工作者利用专业技能和理念关注个体的身心脆弱性，为案主提供支持，与其共同行动并在较短时间内实现助人。

1.1.2 在跨学科实践中提供多元服务。医疗领域是跨学科实践的标志性专业领域，跨学科团队根据学科能力分配角色：医学、护理学、临床社会工作学、心理学、营养学和其他辅助学科等[5]。社会工作实践是急诊科完成医学使命和日常工作的关键。社会工作者在急诊科为患者提供精神卫生和护理协调服务，重点关注患者的社会心理需求，这是安全出院计划所必需的。急诊科中的社会工作者是“边界扳手”，是科室边界的跨越者，被期待提供多元服务[6]。社会工作医疗保健实践鼓励医疗系统的多方整合与合作，扩大支持和干预，避免健康和相关因素之间的断裂。作为组织资产，急诊科社会工作者扮演着多重角色，与社会、医疗机构、医护人员、患者及家属等协调和互动，进行宏观、中观、微观的交叉实践。

1.1.3 实现社会工作专业价值理念与急诊科工作情境的契合。急诊科工作的危重性、紧急性要求工作人员保持极强的耐心和同理心，社会工作实践强调对个体的关怀和接纳，这与急诊科工作情境极为契合。患者的个人特征，包括社会经济身份、心理社会压力源和需求的复杂性以及健康状况，例如流落街头、滥用药物、酗酒、精神障碍等，要求急诊科社会工作者具有专业的同理心和接纳能力，对弱势群体和边缘群体表达关怀，避免歧视和不平等。社会工作者应保持严格专业技能和专业价值观，急诊科社会工作者经常面临创伤和死亡、虐待、无家可归、医疗危机和其他具有破坏性的生物心理社会状况，应时刻警醒同情疲劳和移情危机，思考替代性创伤对自身的影响，在破坏性环境中表达接纳和关怀。

1.2 急诊科社会工作实践的结构框架

美国著名生态心理学家布朗芬布伦纳提出著名的社会生态系统理论，该理论强调人与环境的协调均衡发展，提出了社会生态系统理论模型，将环境依照与人的关系划分为微观系统、中观系统、宏观系统。微观系统是对个体直接接触从而造成影响的系统，中观系统是各微观系统之间的联系和互动，宏观系统是个体成长发展所处的整个社会环境及其社会意识形态系统，包括政治、经济、文化、历史等宏观环境[7]。急诊科社会工作实践可以用社会生态学的观点来阐释， 社会工作者与患者的互动适合社会生态模型语境下的框架逻辑，具体包括微观系统的支持和保护、中观系统的关系协调互动以及宏观系统的政策文化倡导三个层次。

1.2.1 微观系统：面向患者及其家属的支持和保护。急诊科社会工作者与患者之间的互动首先是微观层面的社会交流， 核心是与患者及其家庭的谈话，并在微观实践层面提供支持和保护工作。针对患者及其家属在急诊科就医时面临的各种生活需求及情绪问题，急诊社会工作者利用相关专业知识，链接各项资源，给予案主适当及时的协助性支持，促使案主能在短时间内达到身心平衡状态，具体包含实物支持、经济救助、患者支持和家属支持[8]。例如，对于需进一步接受专科治疗或可出院返家的患者，社会工作者综合医疗、社会、财务资源，协助其选择解决健康问题的最佳方案，确保后续照顾的连续性。在弱势群体服务方面，例如对于流浪人员、受虐儿童、受家暴的妇女、性侵害事件等，社会工作者会主动进行介入、了解，及时通报，为患者提供法律咨询和帮助。

1.2.2 中观系统：医患、组织之间的关系协调。中观系统是指社会服务组织、社区、医院等所构成的关系资源体系。急诊科常面临资源的有限、医护人员的高压力、社会服务组织和医疗系统关系不协调等挑战， 社会工作者与院外组织、社区和患者建立良好关系非常重要。在急诊服务中，信息有效沟通和资源协调是工作的关键。社会工作者充当医院管理层、科室、社会组织之间的连结者，促进三者的有效沟通和理念认同，提升医疗服务质量和效率；社会工作者协调医院、科室、社区资源，实现医院、科室、社区、家庭共同参与健康管理的格局。

急诊科是医疗冲突和纠纷频发的科室。社会工作者弥补了医护人员在忙碌中对患者疏于照顾的不足，促进患者、家属与医疗团队的沟通。社会工作者可以充当医生与患者沟通的桥梁，将患者可能发生或已经发生的问题及时反映给医护人员，预防医患纠纷的发生。当发生纠纷时，社会工作者作为第三方，从中立的角度来缓解矛盾，使医患之间形成良好的沟通模式[9]。

1.2.3 宏观系统：医疗资源、政策和文化倡导。医疗以高度专业化治疗为导向，社会歧视与偏见仍会发生，社会工作者被定位为社会结构力量的挑战者。社会工作者和其他医疗专业人员在了解急诊科患者的生理、认知和情感需求时，社会结构力量以公开的方式对健康产生作用，社会经济障碍包括贫穷、无家可归、失业、社会等级等，文化障碍包括歧视、标签和耻辱、刻板化印象等。相对弱势的贫困患者、三无人员、精神病患者等很容易在医疗过程中遭受二次伤害。由于缺乏经济和社区资源，医护人员认为一些患者不应该经常出现在急诊室，社会工作者会敏锐地察觉这种不合理及医患关系中的消极态度，与医护人员及时进行沟通；在急诊科患者的病历上警示权利差异、不信任和偏见，以维护其就医及获得公平正义对待的权利。社会工作者的工作重点包括挑战社会不公平，为弱势群体医疗增权，同时通过社会系统和跨学科的政策倡导，实现医疗、社区、家庭和个人资源的整合。

2 急诊科社会工作面临的困境

2.1 自身专业化发展瓶颈

2.1.1 专业服务人员数量的限制。台湾著名医务社会工作学者温信学指出，受限于医院对成本的考量，临床社工人数供给量明显不足[10]。尤其在24小时全年无休的急诊室中，社会工作很难全时段提供服务。当社会工作者的工作内容由其他医护人员代替时，社会工作者的重要性、影响力及社会认可度便受到影响，甚至会面临专业服务行政化或者去专业化的局面。急诊科社会工作岗位设置依赖于医务社会工作职业制度的支撑。目前，医务社会工作组织体系得到了进一步的发展，但也存在诸多困境：职业评价和激励制度滞后、财政制度支撑不足、能力和价值观培养理念薄弱等。制度建设进展缓慢，使得急诊科社会工作专业化难以保证。

2.1.2 专业服务内容泛化。当前我国医务社会工作发展处于探索阶段，急诊科社会工作内容与职责没有明确的规定。医生关注的是患者的疾病，对于患者的心理、家庭等状况较少关心，当医务社会工作者根据专业判断来为案主服务时，有可能给医生带来额外的工作量和负担。因此急诊科社会工作常常面临两难的选择：是应该遵从专业开展服务，还是为了取得医院的认可，去从事医院行政服务。诸多医院的急诊科社会工作者为了较快融入医疗系统而去从事大量行政服务性工作，专业内容界限模糊、泛化，专业权威性和影响力受到质疑。

2.2 跨学科协作中的机制困境

2.2.1 专业协作间的认同障碍。国内学者王杰、缪冬敏等提出，医院与社会工作之间存在制度边界、物理边界、认同边界，具体表现为业务流程与管理规范的隔离、服务空间与信息流通的壁垒、主体间的认同困境，阻碍了医务社会工作的开展[11]。对急诊科社会工作的影响主要表现在专业边界引起的认同壁垒及排斥性上。在业务流程上，急诊科分院外抢救和院内诊疗，院内诊疗根据患者病情评估情况进行抢救、检查、转诊、转院；社会工作服务流程一般以通用进程模式为主，分为接案、问题需求界定、介入计划、方案实施、结果评估、结案等。两种专业服务在流程上没有衔接，医学为主导模式的医疗系统中，社会工作处于被隔离和排斥状态，医生对社会工作认同度低，在工作流程和转诊转介制度中容易忽略社会工作学科的介入，同时，病历信息、医疗及社区资源不能整合共享。

专业之间的合作是调适直至打通专业壁垒的过程，是通过制度、组织边界接纳理念和资源的过程。社会工作专业不同于急诊医学和护理学，拥有差异化的价值视角、理论体系与专业术语，这种不同专业学科之间的知识区隔成为急诊科对社会工作的认同障碍。

2.2.2 资源支援系统薄弱。经济补助、安置服务、社区链接、追踪服务、法定通报等是急诊科社会工作者的主体责任，亦需要医疗单位、行业机构和社会组织的支持合作。现实情况中，资源支援系统支持薄弱，整体性和连贯性欠缺，呈现碎片化支援。具体来说，在急诊科社会工作中，急诊科室的复杂性使医务社会工作者面对的患者需求多种多样，而社会工作者掌握的资源有限，资源与信息具有不确定性，如最常见的患者经济困难，由于目前医院缺乏系统的救济渠道，社会工作者很难确保能立即提供经济支持，不敢对患者做出承诺。社会工作转介服务中，精神病患者人员等特殊群体需转介到专门的机构以得到更妥善的照顾与保护时，由于缺乏转介机制及机构资源，“压床”情况时有发生。患者回归社区生活后的连续性追踪服务亦由于缺乏合作机制和信息沟通共享，收效甚微。社会资源的募集和供给不足、支援渠道的有限、社区和组织支援的碎片化严重限制了急诊科社会工作实务的专业化提升和发展。

3 急诊科社会工作面临困境的原因

3.1“嵌入式”发展路径引起的自主性危机

急诊科社会工作实务深受医务社会工作发展路径的影响。王思斌教授提出我国社会工作发展的嵌入性理论，指出社会工作发展路径的核心特性，认为社会工作是在原有体制基础上的一种嵌入机制，有自身专业空间的同时也具有依附性[12]。医务社会工作发展沿袭社会工作“嵌入式”发展的路径，在医疗体制吸纳的基础上探寻融合的专业化发展[13]。在政治力量的推动下，医务社会工作渗透至医疗系统，并得到了合法身份和认同，但是这种行政化发展模式受到了医疗系统的约束和限制，出现嵌入未必发展的“内卷化”，进而使医务社会工作产生自主性危机。本文的“内卷化”采用学者罗强强的观点，特指由于政府力量过于强大导致社会工作在“嵌入式”发展中形成了一种行政化发展模式，致使社会组织的行为模式在发展和变迁的过程之中出现路径依赖和自我锁定，从而导致内卷型的增长或是没有发展的增长[14]。医务社会工作内卷化主要表现为：因缺乏内生动力，受限于宏观福利政策体系的不明确和地方政府单纯“嵌入式”的推动方式。

急诊科社会工作集中在弱势群体增权、危机干预等领域，多与医疗体系资源、权力关系接触互动。在“嵌入式”发展影响下，急诊社会工作者作为后补式医疗角色，急于得到医疗系统相关部门和科室的认可，这种权力逻辑关系使社会工作对权力关系有较强的依附性。在实践过程中，急诊科社会工作实务首先表现为资源支配缺乏自主性，获得的支持资金、可支配资源明显不足，这种情况对专业服务的实施及影响力扩大形成障碍；自主性危机的另一具体表现是急诊科社会工作实务缺乏独立实践权，社会工作在内卷的过程中，未能触及和深入到医疗系统主导的核心领域，专业实践的活动空间在多元协作机制中被边缘化，较难得到权威认可和大范围推广。

3.2 专业协作融合过程中的专业性危机

医疗卫生体系是专业化程度较高的领域，专业权威性、行动效能等成为专业实践在医疗系统立足的基础和根本。李昀鋆认为医务社会工作应具有科学性、利他性、权威性和实践性[15]，急诊科社会工作实务作为医务社会工作中重要的分支服务领域，普遍存在于健康与医疗卫生服务情境中，其方法、内容、理论、理念应符合这样的特性。反思急诊科社会工作实践发现，系统化的科室社会工作实务体系并未建立，这种主体内涵的非标准化导致社会工作效能出现低认知度和高需求性之间的矛盾，并且这种矛盾长期存在，进而引发专业性危机。在服务内容上，急诊科社会工作边界模糊，行政性工作、志愿服务等泛化现象普遍，自身专业方法和技巧的规范性不统一，服务内涵不能回应专业的理论机制；在价值理念上，受资源支持以及自身在科室地位的限制，社会工作者常陷于专业责任和法律责任的两难，在义务论和目的论的争论中较难回归医务社会工作的福利属性；在服务效能上，分散式和个别化的服务难以通过循证方法测量评估，其行动效率、替代性和获取性等不能具体量化地呈现，在重视循证科学的急诊科，势必影响社会工作的专业地位和社会评价，其专业自信、权威性受到质疑。

4 促进急诊科社会工作发展的对策

4.1 厘清急诊科社会工作的专业化标准

面对专业性、权威性的质疑，社会工作应坚守自身运行机制和理念，科学规范化地提供服务，提升专业自信和专业地位。据了解，行业组织部门正在调研医务社会工作实务标准，急诊科社会工作应借契机，从经验中总结和反思本土实践的主体内涵和机制，明确科室服务专业化规范。在实务内容上，厘清急诊科社会工作内容、理论、方法的现实内涵，分析理论与实践结合过程中的适用情况，反思结构惯性，提升能动性，进而衍生适切性的急诊社会工作实务模式；在价值理念上，关怀弱势边缘群体，回归社会工作社会正义和社会福祉的属性，同时论证价值承担和干预效力之间的关系，回应法律责任和专业伦理之间的两难，尝试延伸医务社会工作照顾伦理和价值体系[16]；在效能评量上，急诊科社会工作实务应注重证据为本，在定性和定量上评估其行动效率、拙劣性、可替代性、可获取性，将科室社会工作实务提升至精耕细作的阶段，提高专业地位。

4.2 打通专业壁垒，开拓科室跨学科合作实践

“全人照顾模式”影响下，增加专业之间的开放性、打通专业边界壁垒更利于急诊科患者需求的满足和问题的解决。急诊科社会工作实践应开拓医疗系统内部的正式参与机会，具体包括：①院方明确科室社会工作地位，准许社会工作者参与急诊科实务工作，比如参加医疗团队讨论会、科务会议、查房工作、会诊等，给予社会工作者在跨学科合作中的实践空间；②为提高组织融合和专业认同，社会工作者可以利用制作手册、宣传页、卡片等方式介绍急诊社会工作的内容、理念、方法，增加医护人员对社会工作实务的了解和认同，提升医护人员对家暴、性侵害、自杀等危机事件的转介和通报意识；③社会工作者作为专业边界跨越者，应保障部门间信息的有效沟通，主动学习急诊科相关医学知识，减轻医护人员工作压力，达到互利共赢。急诊科作为医学领域重点科室，有着明显的高度专业分工的特点，社会工作者在探索专业融合的过程中，应充分发挥其整合资源、个案管理、患者社会心理照顾等优势，从多元化的角度开拓急诊科的跨学科实践。

急诊科的医疗服务是跨学科、全方位、多元的服务，社会工作应协同医疗机构相关人员共同服务于患者，整合医疗和环境资源，促进医护、医技、行政、社工等专业人员协调配合，多角色参与，实现高效高质服务。

4.3 利用大数据实现资源整合，建构网络转介互馈机制

社会工作的特殊性要求社会工作者在实务中与其他领域、其他专业进行合作，尤其在流动性极高的急诊科室中，患者需求多种多样，这就需要社会工作者建立一个完善的服务网络转接互馈机制，为患者及其家庭提供一个连续的、全面的服务，而不是单向的转介或者求助，从而能够与不同的部门进行信息互馈，为服务的连续以及后续的追踪等提供渠道。利用大数据实现信息共享和资源公开整合，在网络转介互馈机制建立中有诸多优势。电子病历、大数据分析利于医护人员和社会工作者深入了解急诊科患者生理、心理、社会等方面的情况，有针对性地提供高效协助。通过大数据分析整合更多社会资源，包括医疗、政府、社区、公益基金等，由社会工作者实现链接[17]。面对急诊科的街头流浪人员、精神障碍患者、自杀人员等危机干预情况，能够及时实现综合信息共享和资源对接，缓解医护人员超负荷工作压力的同时，为患者及其家庭提供从医疗到社区的连续性服务。

开发和使用计算机化的数据整合、跨部门跨区域共享利于急诊科整体工作质量的提升[18]，在医院环境中使用已被证明可以缩短医护人员、社会工作者的工作时长。需要指出的是，信息资源共享，必须遵守专业伦理要求，遵守保密原则，有选择性地共享。