血栓性血小板减少性紫癜的诊疗新进展

刘小勇，覃凤娴（通信作者）

1 广西柳州市柳铁中心医院检验科 （广西柳州 545007）；2 广西医科大学第四附属医院医学检验科 （广西柳州 545005）

血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一种由于大量血小板血栓形成而导致多器官功能障碍的危及患者生命安全的严重急性血栓性微血管病 ( thrombotic microangiepathy，TMA)[1]。微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神异常、发热及肾脏损害是该疾病的主要临床表现，即典型的五联征，临床上往往以前三项表现较常见，称之为三联征，也有部分患者仅表现为前两项临床特征，称为二联征。该病发病急骤，进展迅速，如不及时治疗，患者病死率极高，可达90%以上[2]。该病在1924年首次被作为TMA的一种形式提出，主要见于青少年和成人，女性较男性发病率高[3]。近几十年来，随着科学的发展及医学的进步，TTP作为一种凶险的血液病，临床对其认识不断深化，对该疾病的诊断和治疗也已经取得了一定的进步。现就TTP在诊断、治疗及预后方面的新进展做一综述。

1 发病机制

TTP的发病机制主要与血浆中血管性血友病因子（von willebrand factor，vWF）裂解蛋白酶（a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motifs 13 isoform 1，ADAMTS13）活性缺乏相关[4]。根据ADAMTS13活性缺乏的原因，TTP可以分为遗传性TTP（Upshaw-Schulman综合征）和获得性TTP[5]，其中遗传性TTP是由于ADAMTS13的基因突变，ADAMTS13抗原表达量减少，导致ADAMTS13活性降低；获得性TTP则是由于感染或免疫性因素等原因引起患者体内出现针对ADAMTS13的自身抗体或抑制物，导致机体ADAMTS13活性被抑制，或者ADAMTS13被过度清除，造成ADAMTS13活性下降。总体来说，ADAMTS13活性在TTP发病过程中起着至关重要的作用，也是该病患者治疗的关键作用点。ADAMTS13是一种编码血管性血友病因子裂解酶（vWF-cp）的基因，其主要在肝脏合成并表达于肝星状细胞中[6]。正常情况下，ADAMTS13可以特异性裂解血管损伤部位及内皮细胞表面的vWF，从而抑制血小板的过度聚集[7]，防止血栓形成[8]。若ADAMTS13活性缺失，大分子量 vWF 多聚体（ultra-large von Willebrand, UL-vWF）无法被裂解，造成血液循环中UL-vWF大量堆积，血小板大量聚集，微血管内血栓广泛形成，多器官多脏器功能受损，引发TTP。由于内皮细胞是合成与分泌vWF的主要场所，内皮细胞损伤，vWF大量入血，而血液中缺乏裂解vWF的金属蛋白酶ADAMTS13，导致TTP发作。因此，内皮细胞受损是TTP发病的始动因素，而ADAMTS13活性缺失促使了TTP的发生。

2 TTP的诊断

金属蛋白酶ADAMTS13 的活性低于10% 曾被认为是TTP诊断的一项国际认可标准。随着研究的深入，人们发现血浆ADAMTS13活性测定是诊断TTP的重要辅助指标，但非唯一标准，ADAMTS13活性正常也不能完全排除TTP[9]。另外，弥散性血管内凝血、败血症、新生儿手术后、肝硬化及慢性炎症疾病等患者也可检测到ADAMTS13 活性下降[10]。因此，仅靠血浆ADAMTS13活性测定来诊断TTP仍存在缺陷。目前TTP的诊断主要依据患者的临床表现、ADAMTS13活性及其他检验指标，并排除其他血栓性微血管病。2012年版的《血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识》[5]中指出TTP的诊断需具备以下各点。（1）具备TTP临床表现：如微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状、发热和肾脏损害等，患者症状表现不一，部分表现为三联征，少部分表现为五联征，绝大部分患者甚至仅表现为两联征。（2）显著的血常规改变和生化指标变化：主要体现在血小板（pallet, PLT）计数明显降低、贫血，尤其是外周血涂片中易见红细胞碎片；另外，溶血等生化指标明显升高，如乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase, LDH），血浆游离血红蛋白等；凝血功能检查基本正常。（3）血浆ADAMTSl3活性明显下降，部分获得性TTP患者中可检测出ADAMTSl3抑制物；部分患者此项检查正常。（4）排除其他血栓性微血管性病，如溶血尿毒综合征（HUS）、HELLP综合征、弥散性血管内凝血（DIC）、子痫以及Evans综合征等。因此，若患者出现TTP最经典的五联症临床表现时，应该考虑TTP的可能；鉴于TTP患者早期经典五联征临床表现并不多见，大部分患者以三联征为主要表现，即血小板减少、微血管性溶血、神经系统表现，若急诊患者不明原因出现前三种临床特征以及相关实验室指标改变，应该高度怀疑TTP[11]。

3 TTP的治疗

3.1 血浆置换

在医学迅速发展的今天，血浆输注和血浆置换仍然是目前TTP患者治疗的主要措施，其中血浆置换是首要措施。血浆置换可以有效快速地提高TTP患者体内的ADAMTS13水平，同时在一定程度上去除ADAMTS13抗体或者抑制物以及过量的大分子量vWF 多聚体，提高患者体内的ADAMTS13活性，进而明显改善患者总体生存率[12]。

3.2 重组人ADAMTS13制品

血浆置换极大地改善了患者的预后，但也存在一定不良影响，即反复大剂量的血浆置换刺激机体产生新的未知的自身抗体、未知的生物源因素等；另外，血制品的缺乏以及昂贵的费用极大地限制了血浆置换在临床上的应用。目前，重组人ADAMTS13（recombinant human ADAMTS13，rADAMTS13）替代疗法正在开发中。rADAMTS13的使用将避免未知的生物源因素，同时也可减少机体自身抗体的产生；另外，rADAMTS13可大批量生产，有效解决血制品紧缺的问题，有望极大改善患者的生存预后。目前，rADAMTS13的保护作用已在动物体内实验中得到验证。在Schiviz等[13]的ADAMTS13基因敲除小鼠模型中，外源性给予的rADAMTS13可以有效提高小鼠体内的ADAMTS13活性，将含有UL-vWF 多聚体的重组人vWF输注至小鼠体内不会导致小鼠发生TTP。rADAMTS13应用于临床治疗TTP患者将成为可能。

3.3 免疫抑制剂

血浆置换或者输注rADAMTS13对于先天性TTP患者效果较好，但对继发性TTP患者，血浆置换疗法疗效稍差，主要原因可能是血浆置换过程中机体仍不断产生ADAMTS13抗体或者抑制物，从而无法从根本上提高患者体内的ADAMTS13活性，体内微血栓仍持续形成。因此，有研究者建议在血浆置换的同时给予免疫抑制剂冲击：发作期TTP患者辅助使用甲泼尼龙或地塞米静脉输注，后过渡至泼尼松，病情缓解后减量至停用；对于含ADAMTS13抑制物的TTP患者，可加用长春新碱或其他免疫抑制剂进行辅助治疗，抑制自身抗体产生。部分获得性TTP患者体内含ADAMTS13自身抗体，该抗体多为IgG 型自身抗体，其可结合ADAMTS13基因的活化区域，从而抑制ADAMTS13的活性，无法裂解UL-vWF聚合物[14-15]。因此有学者提出治疗获得性TTP患者的策略：清除TTP患者体内的ADAMTS13自身抗体，如使用B细胞抗体（利妥昔单抗）来治疗TTP患者[5]。利妥昔单抗的主要作用机制是与B细胞表面标志CD20 特异性结合，清除B细胞池，抑制自身抗体的产生，从而达到治疗目的。已有文献资料显示，对于难治性及复发性TTP患者，抗CD20单克隆抗体的使用能够显著减少患者体内抗ADAMTSl3抗体，提高了ADAMTSl3的活性，减少了疾病的复发[16]。临床资料显示，血浆置换的同时给予免疫抑制剂治疗，能够使TTP患者快速获得血液学甚至免疫学缓解，明显降低疾病复发率[17]。

3.4 靶向治疗

由于ADAMTS13活性的缺失导致vWF不被降解，大量vWF通过与血小板过度结合是TTP血栓广泛形成的主要机制，因此阻断vWF与血小板过度结合是治疗TTP患者的有效策略。鉴于vWF与血小板的结合是通过vWF A1结构域，因此阻断vWF A1结构域与血小板GPIbα 受体的结合可以抑制血栓的广泛形成。封闭vWF A1 结构域的方法包括人源化mAb（GBR600）、适体（ARC1779）和二价单链抗体（ALX-0681）。体外研究证明上述封闭方法能够显著削弱vWF与血小板的结合能力，抑制血小板的过度聚集[17]。另外，ALX-0681（商品名Caplacizumab）的研究已进入Ⅱ期临床试验阶段，其研究结果显示，Caplacizumab的使用能够迅速诱导缓解急性TTP[18]，并有效抑制血栓形成，降低TTP 患者的死亡风险[19]。除了封闭vWF A1结构域，减少血小板表面GPIbα 受体的表达亦可达到抑制TTP患者血栓广泛形成的目的。血小板GPIb 受体拮抗剂——安菲博肽（Anfibatide），已获美国食品药物管理局（Food and Drug Administration, FDA）批准用于治疗TTP患者。在TTP小鼠模型中，Anfibatide的使用有效抑制了小鼠体内血小板的减少，减少了小鼠TTP的发生[20]。因此，靶向vWF A1结构域和（或）血小板GPIb受体是治疗TTP患者的新策略，两者单独或联合使用将有望改善TTP患者的治疗及预后。

4 疗效预后评估

与TTP的诊断相似，TTP的疗效预后评估主要靠临床表现和检验指标的改变。《血液病诊断及疗效标准》详细阐述了TTP疗效的判定标准：（1）有效，血小板计数恢复正常，无临床症状体征；（2）部分有效，PLT≥50×109/L或在原来基础值上升高1倍，无临床症状和体征；（3）无效，PLT＜20×109/L或升高幅度小于1倍，且临床症状加重；（4）复发，经治疗完全缓解30 d后再次出现TTP临床症状及体征。以上提示，PLT水平的高低直接反应患者病情及疗效预后，定期检测PLT的数量改变有助于临床医师对病情的评估判断。TTP的发生机制与严重的ADAMTSl3活性下降密切相关，因此ADAMTSl3活性恢复对TTP的预后至关重要。有研究证实，血浆ADAMTSl3的活性水平直接反映病情严重程度，并且与疾病的转归存在密切联系[21]；另外，ADAMTSl3活性的监测有助于预测靶向治疗过程中TTP患者复发和长期结果的风险，便于患者的分层管理。因此，在TTP的预后评估方面，PLT和ADAMTSl3活性监测是目前推荐的2项重要检查指标。另外，其他实验室监测指标也对TTP的预后评估起积极的指导作用。微血管病性溶血性贫血是TTP的一大重要临床特征，溶血指标的监测在TTP的预后评估方面发挥重要作用。有文献报道，大多数TTP患者可出现LDH的明显升高，并且LDH水平与病情的发展密切相关，随着病情好转LDH水平逐渐下降，因此LDH是TTP 诊断及疗效判断的一个有效指标[22]。脏器受累是TTP进展的终末损伤，包括肾脏、心脏、脑等器官受累。约45%的TTP 患者存在肾功能损害[9]，并伴随着肌酐的明显升高。另外，约25%的TTP患者存在着心脏缺血。有研究发现，心肌酶肌钙蛋白增加会增加患者的死亡风险[23-24]。Staley等[25]发现，心肌蛋白水平与TTP患者病死率密切相关。因此，肌酐、心肌肌钙蛋白等的检测有可能成为TTP预后判断的评估指标，但仍需在大量样本上进行统计验证。另外，TTP是一种全身系统性疾病，仅靠片面的指标无法对机体整体状态进行综合。鉴于TTP的病理生理基础主要是广泛的血栓形成、机体溶血，最终导致器官损害，因此，对凝血功能、溶血指标及重要脏器相关指标的联合监测将能更准确反应TTP患者病情的改变。

5 展望

TTP是一组微血栓广泛形成的致命性栓塞性疾病，其发病急、进展快、病死率极高。对于该病的诊断主要依赖患者的临床的临床症状体征、血浆ADAMTS13活性及体内ADAMTS13抗体或抑制物的检测。近年来，对TTP的研究取得快速进展，但在诊疗上尚存在需要关注及改进的问题，如提高TTP早期识别能力，及时对TTP 患者采取合适的治疗方案，对患者预后进行准确的预后判断评估，实现患者的分层集约化管理，进而从各方面提高患者的生存率及生命质量。另外，迫切要求加快新型药物的研发及基因治疗的研究进度，使TTP彻底治愈成为可能。