前后路联合手术对脊椎型颈椎病患者脊髓功能恢复及并发症的影响

叶文明，麦伟，曹智全，方文焕

湛江中心人民医院骨外一科，广东 湛江 524400

脊椎型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)属于骨科常见病，主要是因颈椎椎骨间的连接结构发生退变，如椎间盘突出、钩椎关节增生、椎体后缘骨刺、黄韧带肥厚或钙化或后纵韧带骨化等，造成脊髓受压甚至局部血供障碍，进而导致脊髓功能障碍，影响患者生活。此疾病属于脊髓压迫症之一，病情严重者可致残，其占颈椎病发病率的10%~15%[1-3]。近年来，随着社会不断发展，人们生活方式不断改变，CSM发病率呈逐年上升的趋势，且趋于年轻化，对人们身体健康、社会发展均造成一定威胁[4]。目前临床上对CSM多主张手术治疗，但手术入路方式有多种，包括前路、后路及前后路联合手术等，治疗效果也存在一定差异[5]。本研究将前路、后路手术作为对照，探讨前后路联合手术治疗CSM的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按随机数表法将湛江中心人民医院骨一科于2016年6月至2018年6月期间收治的186例CSM患者分为前路组、后路组及前后路联合组，每组62例。前路组中男性32例，女性30例；年龄37~68岁，平均(56.34±8.62)岁；病程6个月~3年，平均(1.68±0.36)年；椎间隙2~4个，平均(2.74±0.51)个。后路组中男性30例，女性32例；年龄35~71岁，平均(56.63±8.15)岁；病程5个月~3年，平均(1.64±0.42)年；椎间隙2~4个，平均(2.70±0.62)个。前后路联合组中男性31例，女性31例；年龄36~67岁，平均(56.10±8.37)岁；病程6个月~3年，平均(1.70±0.53)年；椎间隙2~4个，平均(2.79±0.58)个。三组患者在性别、年龄、病程及椎间隙数量方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批通过，患者对术式选择知情且签署知情同意书。

1.2 入选标准 纳入标准：(1)符合《骨科学》[6]中关于CSM的诊断标准，经X线、CT或MRI检查后确诊；(2)神经检查结果显示颈部抵抗、脊髓自主反射为阳性。排除标准：(1)合并恶性肿瘤者；(2)存在手术禁忌证者；(3)治疗依从性差者；(4)脊髓损伤、肌肉萎缩性脊髓侧索硬化症等疾病；(5)无法配合术后随访者。

1.3 手术方法 (1)前路组：该组患者行颈椎前路椎体次全切减压+植骨融合内固定术治疗，具体手术方法：首先给予患者全身麻醉，麻醉后取仰卧位，在右侧胸锁乳突肌内侧行纵向切口，然后分离暴露至椎体前缘。对相应椎体上下椎间盘进行摘除，并行该椎体次全切除，然后将椎间隙适当撑开，将上下两侧的椎间盘软骨板刮除，再置入合适尺寸的钛网，最后使用自锁钢板进行固定处理。(2)后路组：该组患者行颈椎后路单开门椎管扩大成形术治疗：具体手术方法：首先给予患者全身麻醉，采取俯卧位，并将颈部向前屈伸20°~30°，再对颈后方正中部位作一个切口，分离暴露责任节段及上下各一节段棘突与双侧椎板，然后从症状略轻的一侧棘突根部向外大概0.5 cm处的椎板上方磨穿外板，将内板保留住并做一个槽子，对症状重的一侧在确保不损伤脊髓的前提下进行椎板全层磨穿处理，扩大椎管并用微型泰版螺钉固定，最后放置引流管进行引流，再缝合伤口。(3)前后路联合组：该组患者行颈椎前后路联合术治疗，具体手术方法：首先给予患者全身麻醉，取俯卧位，并将颈部向前屈伸20°~30°，对患者行颈椎后路单开门椎管扩大成形术治疗，并用钉棒系统固定；术后1周左右再对患者行颈椎前路椎体次全切减压或椎间盘摘除+植骨融合内固定术治疗，具体方法与前路组相同。

1.4 观察指标与评价方法 ①脊髓功能恢复情况：应用1975年日本骨科学制定的JOA评分表[3]进行评估，JOA评分范围为0~17分，改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%，若改善率≥75%则评优，改善率为50%~74%则评良，改善率为25%~49%为可，改善率<25%则评差，对比三组脊髓功能优良率。②颈椎功能评分：应用JOA评分表对三组患者手术前、手术后3个月、6个月及12个月时的脊髓功能进行评估，包括上肢与下肢运动功能、感觉障碍及膀胱功能4个维度，总评分为17分，患者的脊髓功能与评分高低呈正相关性。③颈椎生理弧度：测定三组患者手术前、手术后3个月、6个月及12个月时的颈椎D值。④生活质量：参照健康状况调查简表(SF-36)[4]，再结合患者的实际情况拟定生活质量评定量表进行评定，包括生理机能(PF)、生理职能(RP)、精神健康(MH)及社会功能(SF)4个维度，各维度最高评分为100分，最低评分为0分，患者的生活质量与SF-36评分高低呈正相关性。⑤并发症：比较三组患者咽痛、神经充血水肿等并发症的发生情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用t检验或方差分析，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的脊髓功能改善情况比较 前后路联合组患者的脊髓功能优良率为90.32%，明显高于前路组的74.19%和后路组的75.81%，差异有统计学意义(χ2=6.140，P<0.05)；而前路组与后路组患者脊髓功能优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组患者的脊髓功能改善情况比较[例(%)]

2.2 三组患者手术前后不同时间的JOA评分比较 与术前相比，三组患者术后3个月、6个月及12个月时JOA评分更高，差异均有统计学意义(P<0.05)；与前路组及后路组患者相比，前后路联合组患者术后3个月、6个月及12个月时JOA评分更高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 三组患者手术前后不同时间的JOA评分比较(s，分)

表2 三组患者手术前后不同时间的JOA评分比较(s，分)

注：与术前比较，术后三组患者的JOA评分均更高，aP<0.05。

前路组后路组前后路联合组χ2值P值images/BZ_54_1267_2491_2267_2551.png62 62 62 7.52±1.63 7.46±1.59 7.43±1.70 0.051 0.952 14.78±1.22a 14.63±1.10a 15.47±1.83a 6.173<0.05 15.34±1.16a 15.26±1.12a 15.90±1.28a 5.336<0.05 15.52±1.47a 15.43±1.50a 16.42±0.58a 11.742<0.05

2.3 三组患者手术前后不同时间的颈椎D值比较 与术前相比，三组患者术后3个月、6个月及12个月时颈椎D值较高，差异均有统计学意义(P<0.05)；与前路组及后路组患者相比，前后路联合组患者术后3个月、6个月及12个月时颈椎D值较高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 三组患者手术前后不同时间的颈椎D值比较(，mm)

表3 三组患者手术前后不同时间的颈椎D值比较(，mm)

注：与术前比较，术后三组患者的D值均更高，aP<0.05。

前路组后路组前后路联合组F值P值images/BZ_55_207_277_1207_336.png62 62 62 4.17±1.33 4.20±1.42 4.22±1.40 0.021 0.979 7.33±1.13a 7.36±1.32a 8.18±1.52a 8.119<0.05 7.56±1.02a 7.50±1.01a 8.17±1.35a 6.583<0.05 7.70±0.95a 7.73±0.87a 8.12±1.06a 3.669<0.05

2.4 三组患者手术前后不同时间的生活质量评分比较 与术前相比，三组患者术后3个月、6个月及12个月时生活质量评分较高，差异均有统计学意义(P<0.05)；但三组患者组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 三组患者手术前后不同时间的生活质量评分比较，分)

表4 三组患者手术前后不同时间的生活质量评分比较，分)

注：与术前比较，术后三组患者的D值均更高，aP<0.05。

前路组后路组前后路联合组F值P值images/BZ_55_207_1085_1207_1145.png62 62 62 62.52±11.05 61.36±10.98 60.77±11.70 0.404 0.668 74.78±10.56a 73.80±9.83a 75.66±10.83a 0.495 0.613 78.32±9.15a 77.30±9.46a 79.36±10.02a 0.721 0.488 80.10±11.26a 81.02±10.78a 82.03±12.35a 0.441 0.644

2.5 三组患者的并发症比较 前后路联合组患者并发症发生率为1.61%，略低于前路组的6.45%和后路组的4.84%，但差异无统计学意义(χ2=1.829，P>0.05)，见表5。

表5 三组患者的并发症比较[例(%)]

2.6 典型病例

2.6.1 病例1 患者男性，年龄48岁，于2016年10月接受颈椎前路椎体次全切减压植骨融合内固定术治疗，术后脊髓功能改善情况为良，术前、术后3个月、6个月及12个月时JOA评分分别为8分、14分、15分、16分，术前、术后3个月、6个月及12个月时颈椎D值分别为4 mm、6 mm、7 mm、8 mm，术前、术后3个月、6个月及12个月时生活质量评分为61分、68分、73分、81分，术后出现咽痛并发症，见图1。

2.6.2 病例2 患者男性，年龄51岁，于2017年9月接受颈椎后路单开门椎管扩大成形术治疗，后脊髓功能改善情况为良，术前、术后3个月、6个月及12个月时JOA评分分别为7分、15分、16分、16分，术前、术后3个月、6个月及12个月时颈椎D值分别为3 mm、7 mm、8 mm、8 mm，术前、术后3个月、6个月及12个月时生活质量评分为63分、66分、75分、84分，术后未出现并发症，见图2。

2.6.3 病例3 患者女性，年龄52岁，于2018年3月接受颈椎前后路联合术治疗，术后其脊髓功能改善情况为优，术前、术后3个月、6个月及12个月时JOA评分分别为8分、16分、17分、17分，术前、术后3个月、6个月及12个月时颈椎D值分别为4 mm、8 mm、8 mm、9 mm，术前、术后3个月、6个月及12个月时生活质量评分为60分、69分、77分、88分，术后未出现并发症，见图3。

图1 颈椎前路椎体次全切除+植骨融合内固定术治疗患者的术前术后影像资料

图2 颈椎后路单开门椎管扩大成形术治疗患者的术前术后影像资料

图3 颈椎前后路联合手术治疗患者的术前术后影像资料

3 讨论

CSM是骨科常见病，主要症状包括脊髓压迫、下肢肌张力增高及手臂麻木等，对患者日常生活造成严重影响[7]。目前临床对CSM多主张手术治疗，根据CSM患者的受压部位、范围以及椎管的狭窄程度等情况选取不同的手术入路方式施行手术治疗。其中经颈椎前路行椎体次全切减压植骨融合内固定术是治疗CSM的常用前路术式，可将患者脊髓腹侧的致压物直接地清除，发挥直接减压的作用，然后进行植骨融合，促使病变节段重新恢复稳定状态，不但能有效维持颈椎的弧度，还可解除脊髓动态压迫，缓解轴性疼痛感[8]。但其不足之处在于不能有效地解除后方因黄韧带变厚而产生的压迫，且在减压手术中脊髓后方退让空间较小，易导致脊髓损伤。后路手术的主要方式为单开门椎管扩大成形术，其优点为手速操作空间大，可为脊髓后方有较多的退让空间，但后路手术的减压方式不够直接，单用时的减压效果较差，同时对局部组织所产生的损伤也较大[9]。

关于前后路联合手术治疗CSM的疗效，国内有很多研究意见不太一致，但均认为任何手术入路方式的选择均需有利于脊髓充分减压与颈椎结构的稳定[10]。本次研究将此原则作为基础，根据患者的实际情况选用合适的入路方式进行治疗，结果如下：前后路联合组脊髓功能优良率较前路组、后路组更高；相比于术前，三组术后3个月、6个月及12个月时JOA评分、颈椎D值及生活质量评分均较高；相比于前路组、后路组，前后路联合组术后3个月、6个月及12个月时JOA评分、颈椎D值均较高；前后路联合组并发症发生率略低于前路组和后路组，差异不明显。可见前后路联合手术治疗CSM对患者脊髓功能、颈椎功能恢复，患者生活质量的提高均有促进性作用，且临床安全性高。本研究发现：①因前后路联合手术对机体的创伤较大、患者术中出血量较多，且手术持续时间也较长，所以术前需充分地做好各项检查工作，认真地评估患者身体状态，观察其是否有耐受手术的能力以及是否合并其他部位损伤，同时充分地做好手术准备工作[11]；②手术期间协助患者变换体位时，一定要保证患者头颈部稳定，防止造成二次脊髓损伤，另外术中最好使用颈托进行临时固定或在颅骨的牵引下进行操作[12]；③使用颈后路侧块钢板是近年来颈后路内固定的有效方法，其不仅固定强度大、安全性高，而且对于手术操作的要求低，适应证广；据相关生物力学实验表明，使用侧块螺钉钢板进行固定可使颈椎于屈曲位节段稳定性提高90%以上，在伸直位上提高60%左右；另外，侧块螺钉钢板固定也可增加旋转的稳定性，此方法不仅增加了颈椎椎间小关节损伤但椎体不够稳定的患者行后路减压的可能性，同时也为后续前路手术奠定了坚实的基础[13-14]；④在前路手术中切记要彻底地刮除颈椎间软骨板，进而有利于植骨融合；⑤在手术过程中要注意钢板弧度要和颈椎曲度完全一致；⑥在前路手术中要防止持续性地牵拉患者食道，同时要努力提升植骨与安装内固定技术，尽可能地防止内固定直接压迫或者因松动脱落而损伤患者食道，导致食道瘘的发生[15]；⑦加强对前后路联合术围术期的管理工作，充分地做好术前准备与术后护理，此措施也是确保手术顺利进行与手术成功的关键因素[16]。

综上所述，前后路联合手术治疗CSM可显著促进患者脊髓功能恢复，改善患者颈椎功能，同时提高患者的生活质量，且并发症少，值得临床参考和借鉴。