国内剖宫产瘢痕部位憩室状况的调查分析

张鸿慧 骆文香 崔向华 刘乔平 何玉宁 石丽芳 王爱丽 王 露

1.云南省玉溪市中医医院门诊部，云南玉溪 653100；2.东部战区空军医院妇产科，江苏南京 210002

目前，剖宫产瘢痕部位憩室（cesarean scar diverticulum，CSD） 又称剖宫产术后子宫切口疤痕/瘢痕憩室，也称剖宫产术后子宫疤痕/瘢痕缺损或缺陷（cesarean scar defect），是一种由非常少见逐渐演变为常见、但尚无统一命名并未被广泛认识的剖宫产远期并发症。1955年西班牙学者Keyme[1]首次报道子宫切口憩室，国内陶雯琪等[2]2004年报道剖宫产后子宫憩室1 例。现尚未见统一的或理想的CSD 诊治标准，未见CSD 写进妇产科教材及其相关著作，亦未见有关诊断与治疗共识或规范性诊疗指南。随着我国全面“二孩”政策实施和剖宫产率的居上不下，剖宫产术后子宫切口瘢痕部位愈合情况应引起广大产科医生的密切关注[3]。本调查旨在了解国内CSD 的现状，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在万方数据库首页，输入检索词“子宫切口憩室/缺陷/缺损/假腔”或“子宫瘢痕憩室/缺陷/缺损/假腔”或“子宫疤痕憩室/缺陷/缺损/假腔”或“剖宫产瘢痕憩室/缺陷/缺损/假腔”或“剖宫产疤痕憩室/缺陷/缺损/假腔”，选择“跨库检索”“全部期刊”，限定年度范围“建库至2016年（1982～2016）”，对应检索词“相关度优先” 论文有229/77/74/15、115/97/68/9、25/36/25/2、105/81/57/5、28/29/20/2 篇，合计1099 篇，逐条查阅关于CSD 所有文章（去除重复文献），最终纳入文献322篇，了解中国CSD 现状。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①CSD 诊断明确（指文献中的CSD 诊断明确）；②关于CSD 的综述、理论文献；③有关辅助检查对CSD 诊断的文献。

排除标准：①研究对象资料不能满足上述纳入条件，来源不明；②重复文献；如果同一单位的两篇文献报道的数据有重合，那么排除纳入患者数少的文献或纳入指标量少的文献；③前后数据有矛盾、可信度差的文献；④疑似抄袭文献；⑤无关CSD 文献。

1.3 研究方法

按时间、地区、医院级别分布统计CSD 文献量及其病例数量，采用降序排列，以构成比进行统计分析。

2 结果

2.1 时间分布

本研究中CSD 文献共322 篇，患者12 646 例，曾有研究者[4]于2003年应用超声对89 例剖宫产术后子宫大小、宫腔、切口及术后4～7月子宫瘢痕形成进行观察，结果有1 例剖宫产术后5 个月，经阴道超声提示子宫瘢痕缺陷。之后，关于CSD 文章，时间最早是2007年，随着时代的进展，文献数和病例数的构成比均呈迅速增加趋势。至2015年文献数（共110 篇）分别达前5、7年（2007年～2011、2007年～2013年，分别共报道34、106 篇）3、1 倍，而病例数（共5920 例）则分别达前5、7年（共767、2946 例）的8、2 倍，具体见表1。

表1 时间分布与文章篇数及病例数[n（%）]

2.2 地区分布

共有29 个省/直辖市/自治区/特别行政区，占85.29%（29/34）。前五位省份是广东、湖南、河南、北京和浙江，最后五位省份是吉林、青海、内蒙古、新疆和安徽，具体见表2。

2.3 医院级别分布

三级医院、二级医院、一级医院、计划生育指导服务站等其他医疗单位及无法考查医院级别的文献数分别占65.84%（212/322）、27.33%（88/322）、1.86%（6/322）、2.80%（9/322）及2.17%（7/322），病例数分别占65.04%（8225/12 646）、29.73%（3760/12 646）、1.32%（167/12 646）、1.76%（222/12 646）及2.15%（272/12 646），具体见表3。

3 讨论

3.1 CSD 发生率与中国CSD 发展趋势

目前国内外尚未见系统的CSD 流行病学调查资料，也尚无统一的诊断、检查与治疗标准，无论是国外学者，还是国内学者报道的关于CSD 发生率或发病率差距均较大。国外众研究者报道仅1 次剖宫产CSD 发生率占61%左右[5-7]，Wang 等[8]报道CSD 发生率约为6.9%，而Uppal 等[9]报道CSD 发病率为19.4%～88.0%。国内报道CSD 发生率为2.78%～63.4%[10-13]。最早关于CSD 的报道较少，随着时代进展，文献数和病例数的构成比均呈增加趋势，这与笔者此前对“剖宫产瘢痕部位妊娠 （cesarean scar pregnancy，CSP）”[14]和“腹壁切口子宫内膜异位症 （abdominal incision endometriosis，AIEM）”[15]的调查研究结果也是一致的，其原因值得广大妇产科医生密切关注、思考与研究。

表2 地区分布与文章篇数及与病例数[n（%）]

3.2 CSD 与剖宫产术中子宫切口缝合方式的关系

国外学者Hohlagschwandtner 等[16]研究结果显示，子宫下段横切口单层缝合者，发生CSD 风险比双层缝合者低。Yazicioglu 等[17]前瞻性研究（n=78）结果表明，全层缝合（包括子宫内膜层）CSD 发生率显著低于分层缝合（但不包括内膜层）者。Hayakawa 等[18]研究结果提示：连续缝合（包括子宫内膜层）的CSD 风险比间断缝合有所降低；推测发生在子宫切口局部的慢性炎症可以导致子宫肌层纤维的重塑，并导致子宫切口愈合不良。但Hamar 等[19]研究结果提示，子宫瘢痕厚度与单层缝合或双层缝合无明显的影响。Roberge 等[20]系统综述显示，CSD 仅与多次剖宫产相关，而与单层或双层缝合、全层或不包括子宫内膜层缝合、是否试产、是否采取引产措施、孕妇年龄均无明显的关系。国内学者阳笑等[10]研究结果提示，连续单层缝合子宫肌层及内膜层者CSD 的发生率（2.78%，8/288）比连续套锁缝合者（6.44%，13/202）降低。刘利虹等[21]研究结果则提示单层缝合者 （12.4%，28/226）CSD 发生率比双层缝合子宫切口者（5.5%，11/200）升高。

表3 医院级别分布与文章篇数及病例数[n（%）]

上述研究结果显示，剖宫产术中子宫下段横切口的连续单层缝合、连续缝合、全层缝合、单层缝合等“简单”缝合方式，发生CSD 风险分别低于其对应研究的连续套锁缝合、间断缝合、分层缝合、双层缝合等“复杂”缝合方式。理论上，“简单”缝合方式比“复杂”缝合方式所用缝合线减少，所打线结也相应减少，减少子宫切口因缝合线或线结所致“异物”残留，减少子宫切口局部炎症刺激与其肌层纤维重塑，有效减少子宫切口愈合过程中出现憩室或凹陷或裂隙或假腔等子宫切口愈合不良情况，子宫切口更容易愈合。其次，缝合子宫切口肌层与内膜层，可将子宫内膜带入到子宫肌层，以及子宫内膜处遗留的针眼，均可使子宫内膜发生损伤的风险增加，影响子宫切口的愈合，从而增加其缺损或缺陷之风险，使子宫内膜直接种植于子宫肌层，从而医源性地增加了子宫切口子宫内膜异位症的发生[15，22-23]，随着异位内膜反复剥脱、出血，切口处压力增加导致CSD 的发生[24-26]。

3.3 中国CSD 地域性的现状思考和建议

目前尚未见中国CSD 地域性等方面的流行病学调查研究报道。CSD、CSP、剖宫产腹部和子宫切口子宫内膜异位症是剖宫产术后远期、特有的三大重要并发症，可谓是剖宫产术后“三大魔头”，现均由非常罕见、少见发展到常见，应引起广大学者特别是产科临床医生的密切关注与思考。本研究关于“CSD”的中文文献调查与笔者曾在2016年对“CSP”[14]和2011年5月对“AIEM”[15]的地域性相似。“CSP”前十省是广东、河南、浙江、江苏、湖北、湖南、山东、辽宁、四川和河北[14]，“AIEM”前十省为江苏、浙江、河南、山东、四川、辽宁、广东、湖北、山西和黑龙江[15]，“CSD”前十省则是广东、湖南、河南、北京、浙江、上海、江西、广西、河北和江苏省。三项研究资料来自不同时期、两个数据库，结果显示，其地区（“作者单位”所在的省份）具有一致性，笔者考虑可能与其剖宫产“子宫切口处理模式”密切相关[15]，建议广大学者特别是产科临床医生对此相似地域性及三者之间是否存在某种关联性，进行前瞻性研究，为循证医学提供切实可靠的证据。

3.4 剖宫产术中“子宫切口处理模式”与CSD 危险因素

随着时间的推移和认识上的进步，笔者认为剖宫产“模式”应变更为剖宫产术中“子宫切口处理模式”更为合适，其包括子宫下段切口位置的选择、切开子宫与刺破羊膜囊及吸引羊水的技巧、钳夹子宫切口的器械如Aills 钳或其他钳子以及专用的子宫切口钳、缝合子宫切口方法方式等，是剖宫产手术的关键操作。由上述相关研究可知，CSD 与剖宫产术中子宫切口缝合方式存在一定的关联性，也有许多学者研究认为CSD 与其剖宫产术中子宫切口位置的选择等具有相关性[11，27-31]，但CSD 是否与剖宫产术中钳夹子宫切口所用器械存在相关性，目前尚未见研究报道。理论上，Aills 钳为有齿钳，对所钳夹组织有一定损伤性，钳夹子宫切口时，子宫内膜可能被直接夹入，或直接将子宫内膜种植于子宫肌层内，使子宫内膜发生损伤的风险增加，增加子宫切口愈合不良的风险，增加子宫瘢痕发生缺损或缺陷的概率，从而形成CSD。

目前，关于CSD 危险因素，国内研究者袁秀英等[32]对剖宫产妇女（n=3500）进行回顾性调查，结果显示，CSD 患病率为22.5%（788/3500），提示多次剖宫产、术前使用缩宫素、试产时间长、宫口扩张程度大、胎先露已衔接、产后哺乳时间短是发生CSD 的危险因素。刘婷艳等[12]研究结果提示，CSD 的危险因素是多次剖宫产和选择性剖宫产。本研究结果提示，三级医院报道远远高于二级医院、一级医院，与笔者此前对“CSP”[14]研究结果一致。值得关注的是，本研究CSD 与此前“CSP”[14]、“AIEM”[15]研究结果均一致：发展趋势、地域性和医院级别等都具有相似性，其具体原因何在？ 三者（CSD、CSP、AIEM）之间是否存在某种关联，值得广大学者精心设计其研究方案、进行科学缜密的前瞻性研究，探究其危险因素，以期降低CSD 及CSP、AIEM 等剖宫产远期并发症发生率，提高广大育龄妇女生活质量。

3.5 如何预防与控制CSD？

目前CSD 诊治经验不丰富，且相关治疗也存在争议，有研究者认为属于医源性疾病[12]。笔者认为除了加强孕期健康教育，做好减痛、镇痛分娩措施，积极倡导自然分娩之外[33]，产科医生应做好以下临床工作，警防CSD 发生。①注重剖宫产子宫切口处理模式的研究，提高认识，控制指征，降低剖宫产率是防止CSD根本措施。②注意剖宫产子宫下段切口位置的适度选择，一般选择在膀胱腹膜返折下1.5 cm 处为宜，不宜太高或太低，警防子宫下段切口上、下缘组织厚度和长短不一致，增加子宫切口愈合不良的风险。③二次及二次以上剖宫产者，子宫切口宜取既往子宫切口，既可修补既往子宫切口可能存在的缺陷或缺损，又可避免子宫新切口致其子宫切口位置增高，甚至变“子宫下段切口”为“宫体下段或宫体切口”，还可避免胎儿取出过程中子宫新切口向下延伸或撕裂至既往子宫切口缺陷或缺损处使子宫切口呈“Y”形、“T”形、甚至“W”形、“U”形等不规则的撕裂与复杂性延伸，或新旧并排的二个或二个以上子宫切口必使其子宫瘢痕进一步扩大，增加CSD 风险。④术中充分清除胎盘胎膜及蜕膜组织，手术操作务必轻柔、准确、到位、迅速，警防组织残留影响子宫切口愈合，有效降低子宫切口缺损或缺陷之风险。⑤缝线松紧适中，过紧影响切口血液循环，过松易形成血肿，均不利于子宫切口愈合。⑥提高有关器械可能对子宫切口造成挫裂或撕裂等副损伤的认识，按子宫生理解剖层次缝合子宫切口，子宫切口两端缝合应超出切口0.5 cm 以上为宜，防止漏扎血管；保持适度、均匀的针距，力求做到子宫切口肌层上、下缘准确对位、整齐、连续缝合，使其达到肌性最佳愈合，防止缺损或缺陷愈合[34]。⑦使用可吸收缝合线，避免缝线穿过子宫内膜层，既可减少医源性子宫内膜异位及宫腔缝合线残留，又可减少局部“异物”残留所致的炎症刺激，减少异常子宫出血。⑧无菌操作、合理使用抗生素及其个人卫生，积极防治感染，防治子宫内膜炎，减少CSD 发生，也可减少再次妊娠时受精卵异位种殖形成CSP[14]。注意观察剖宫产术后恶露情况，适时B 超检查了解子宫切口愈合情况，一旦出现异常阴道流血情况，应警惕CSD。