空心钉内固定与微型钢板内固定治疗后踝大块骨折的临床效果

黄其志 李俊豪 张 帅 孙小东 苏方贵 余 鹏

广东省阳江市中医医院骨三科，广东阳江 529500

踝关节为下肢主要负重关节之一，其稳定性直接影响下肢活动、负重能力。踝关节主要系胫骨、腓骨下端内外髂与距骨组成，后踝为胫骨下端后缘向后突出部位，其主要作用为增加胫距关节接触面积，一方面能够防止距骨过度后移，另一方面后踝还是下胫腓后韧带在胫骨上的附着点，为下胫腓复合体的重要组成部分[1]。针对后踝骨折的临床治疗，目前尚未有明确的手术指征，传统治疗方法为由前向后置入拉力螺钉对后踝骨块进行固定，但这一手术方法存在一定欠缺，不能在直视下进行操作，可能导致复位不满意而出现踝关节功能不稳定[2]。本研究旨在提升后踝大块骨折患者生活质量，采用空心钉内固定与微型钢板内固定治疗，对比两种术式临床应用价值并对其进行随访，探究其对患者踝关节功能影响，取得一定研究成果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2016年3月～2018年3月收治的77例后踝大块骨折患者为研究对象，根据患者入院住院病床尾号单双号不同分为对照组（38 例）与观察组（39例）。对照组中，男20 例，女18 例；年龄18～67 岁，平均（41.3±3.3）岁；致伤原因：车祸伤19 例，摔伤15例，扭伤4例；左踝22 例，右踝16 例。观察组中，男22例，女17例；年龄18～69 岁，平均（41.5±3.2）岁；致伤原因：车祸伤18例，摔伤17 例，扭伤4 例；左踝24 例，右踝15 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①明确外伤史；②影像学显示后踝关节骨折，骨折块＞25%踝关节面；③踝关节肿胀畸形，可见骨摩擦音及摩擦感；④择期拟行手术治疗；⑤自愿参与本研究。

排除标准：①开放性骨折；②患处皮肤软组织存在创面感染情况；③合并血管性疾病如下肢深静脉血栓；④影像学显示后踝骨折，但骨折块面积＜25%踝关节面；⑤合并免疫系统疾病，明确肿瘤病史；⑥身体情况无法耐受手术治疗，存在手术治疗禁忌证。

本次研究经由我院医学伦理委员会批准开展，所有患者均知情且自愿参与本研究，签署知情同意书。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组开展空心钉内固定治疗，患者取仰卧位，连续硬膜外麻醉，以外踝处断端为中心做一纵行切口，游离组织，清除嵌顿组织，固定外踝后固定后踝，最后固定内踝。外踝进行解剖学复位，纠正外翻角度，复位后采用解剖钢板固定；内踝骨折进行解剖学复位，复位后采用空心钉固定，最后复位后踝，复位结束后，采用空心钻沿导针方向扩孔，拧入2～3 枚空心钉固定，检查固定效果后清创，缝合。

1.3.2 观察组 观察组开展微型钢板内固定治疗，由同批人员进行相关操作，麻醉、切口、外踝复位等方式与对照组一致。后踝采用微型钢板固定，固定后利用钢板挤压作用力复位骨折并进行加压固定处理，固定后拧入1～2 枚螺钉。

两组患者术后均给予常规抗感染，消肿治疗，术后48 h 给予患肢被动训练，根据患者耐受情况逐渐进行患肢抬高练习，术后2 周患者进行主动踝关节锻炼，采用循序渐进的原则，术后4 周开始负重练习，术后8 周开始半蹲与上下台阶练习。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组患者术中、术后情况，对所有患者进行为期1年随访，评价骨折完全愈合时间、完全负重时间及踝关节功能情况。术中情况：手术时间，出血量；术后情况：术后并发症，骨折完全愈合时间（X 线复查）；踝关节功能情况： 采用美国矫形外科足踝协会（AOFAS）评分进行评定，合计100 分，90～100 分为优，80～89 分为良，70～79 分为中，＜70 分为差。治疗优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

本次研究数据采用SPSS 13.0 软件进行统计学分析，其中计量资料采用平均数±标准差（±s）表示，进行t 检验；计数资料采用率表示，进行χ2检验，以P＜0.05 为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、并发症发生情况的比较

两组患者手术时间、术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、并发症发生情况的比较（±s）

表1 两组患者手术时间、术中出血量、并发症发生情况的比较（±s）

* 注：观察组2 例并发症为感染1 例、红肿1 例；对照组1 例为红肿，经针对性处理后均消失

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）并发症总发生*[n（%）]对照组观察组t/χ2 值P 值38 39 70.38±8.45 67.43±8.31 1.5445 0.1267 73.43±11.37 65.82±11.35 2.9389 0.0044 1（2.63）2（5.12）0.3204 0.5714

2.2 两组患者骨折完全愈合时间及完全负重时间情况的比较

观察组骨折完全愈合、完全负重时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者骨折完全愈合时间及完全负重时间（周，±s）

表2 两组患者骨折完全愈合时间及完全负重时间（周，±s）

组别 例数 骨折完全愈合时间 完全负重时间对照组观察组t 值P 值38 39 10.33±1.58 9.25±1.31 3.2688 0.0016 12.83±2.05 9.74±2.19 6.3881 0.0000

2.3 两组患者随访1年后踝关节功能优良率、AOFAS评分的比较

观察组随访1年后踝关节功能优良率和AOFAS评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者随访1年后踝关节功能优良率、AOFAS 评分情况（n）

3 讨论

踝关节骨折是临床常见骨折，骨折类型较为复杂，其中后踝关节骨折一直是骨科治疗研究的重点与难点，后踝关节骨折后，胫腓后韧带会失去附着点，从而无法维持踝关节稳定性[3-6]。随着人们生活节奏的不断加快，因交通事故、工作事故等造成的后踝大块骨折发生率日益增加。传统治疗方法因存在术后解剖恢复不到位而出现踝关节功能不稳定，严重影响患者踝关节功能恢复，且容易在恢复锻炼期间发生再次错位骨折，导致二次手术[7]；患者愈合后因解剖复位不正确可能出现力学稳定性差，无法进行负重行走或长时间行走，严重影响患者日常工作生活。因此，针对后踝大块骨折患者，在治疗中后踝解剖复位准确极其重要[8]。针对后踝关节的外科治疗原则为准确的解剖复位[9]，内固定稳定性关系着术后恢复、功能锻炼，准确的解剖复位与稳定的内固定有利于提升后踝关节预后[10]。

本研究中,对观察组采用微型钢板内固定治疗，对照组采用空心钉内固定治疗，观察组术中出血量少于对照组（P＜0.05），这是因为微型钢板可根据患者后踝实际情况进行塑形，避免了扩孔操作这一手术步骤。国外学者报道[11]，采用空心钉固定治疗大块、粉碎性后踝骨折，术后进行功能恢复锻炼时，容易发生松动，从而引起骨折块位移并发症，导致患者出现创伤性关节炎。本研究中，对照组采用空心钉治疗发生1例红肿，观察组发生1 例红肿，考虑与术后未及时抬高患肢或麻醉原因相关。观察组发生1 例感染，主要原因为患者自觉切口瘙痒抓挠所致。本研究对两组患者进行随访显示，观察组骨折完全愈合时间、完全负重时间均短于对照组（P＜0.05），观察组AOFAS 评分情况高于对照组（P＜0.05），考虑主要为以下原因[12-16]：①微型钢板内固定因其钢板可塑形性，更加符合后踝生理解剖结构，且可避免空心钉扩孔操作，从而加快骨折愈合速度； ②微型钢板通过螺钉稳定复位骨折块，可有效防止术后恢复锻炼过程中骨折块受作用力而发生位移情况，保障术后恢复锻炼稳定性；③相对于空心钉2～3 枚螺钉固定，微型钢板可对后踝骨折进行整体保护，内固定稳定，能够尽早进行关节锻炼，且微型钢板塑形后针对粉碎性骨折同样具备保护作用，可稳定保持骨块复位状态； ④微型钢板以其良好贴附性，能够减少对骨折周围组织、血管的影响，为骨折愈合建立良好血运环境。

综上所述，空心钉内固定与微型钢板内固定治疗后踝大块骨折均疗效肯定，但微型钢板内固定治疗可降低术中出血量，加快骨折愈合速度，改善踝关节功能，应用推广价值大。