儿童颅脑损伤影像学检查的研究进展

刘娜，姜辉

(南京医科大学附属儿童医院放射科，南京 210008)

因外界暴力直接或间接作用于头部、颅骨、脑部引起的一系列损伤，统称为颅脑损伤，由于儿童各系统尚处于发育阶段，轻微外力便易引发儿童颅脑损伤，病情严重者伴神经损害[1-2]。颅脑损伤是全世界儿童致残、致死的主要原因，可导致一系列后遗症(认知障碍、肢体活动障碍、行为异常等)，还会伴发不同程度的心理问题，不仅使患儿生活质量降低，还会增加家庭经济与精神压力的双重负担，故儿童颅脑损伤现已成为亟待解决的全球首要公共卫生问题之一[3-4]。临床上，儿童颅脑损伤较常见，其临床特征、诊疗方法与成年人颅脑损伤不同，因儿童各系统还在发展阶段，颅骨尚未发育成熟，脑组织对创伤的反应也不尽相同[5]。儿童颅脑损伤病理复杂，与病变部位、程度、时间等密切相关，是指导临床治疗的主要依据，因此，明确病灶位置及其相关情况，对指导临床治疗、改善预后尤为重要[6]。儿童颅脑损伤的预后不仅与病情严重程度密切相关，还与临床诊疗是否及时、彻底密不可分[7]。目前，针对儿童颅脑损伤的影像学检查方法主要有磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、CT、磁敏感加权成像、振幅整合脑电图等，不同检查方法的诊断效能存在差异[8-9]。现对儿童颅脑损伤后影像学检查方法的应用现状予以综述，旨在指导相关影像学检查在儿童颅脑损伤中的科学应用。

1 儿童颅脑损伤常见类型

不同部位、力量、方式的外力作用所致儿童颅脑损伤的类型各异，常见类型主要有以下几种。①头皮损伤：儿童头皮血管丰富，轻微外力撞击即会引发血肿。头皮损伤是较轻的损伤类型之一，但需注意皮下血肿具有隐匿性，儿童帽状腱膜下组织稀疏，血肿可迅速蔓延至皮下，应高度警惕全身血流量减少引起的休克；此外，因儿童颅骨与骨膜易分离，骨膜下血肿发生钙化后可造成头颅畸形[10-11]。②颅骨骨折：线性颅骨骨折占比较高，应根据手术指征，明确是否及时开展手术。③脑挫裂伤与脑内血肿：儿童颅底结构平坦，脑组织活动度小，损伤后水肿立即出现并迅速进展，导致脑疝。若颅脑损伤患儿出现神经功能障碍、昏迷等情况，应立即手术清除血肿病灶；对于病情较轻者，可暂时给予保守治疗，但应密切观察患儿生命体征，如有异常立即行手术治疗[12-13]。④硬膜外、硬膜下血肿：与成人颅骨相比，儿童颅骨的骨质软，脑膜中动脉沟狭小、平坦，颅脑创伤时，出现较大硬膜下血肿的可能性较小，一般而言，一旦确诊硬膜下或硬膜外血肿，需给予手术清除[14-15]。⑤儿童外伤性脑梗死：与成人相比，儿童创伤性脑梗死的发生率较高，可能与下列原因有关：a.颅内血管内膜发育不成熟，损伤易波及血管内膜，导致血管内膜脱落，进而形成血栓，此外，由于自主神经发育不完全，且血管调节能力低下，导致血管闭塞、痉挛，进而诱发大面积脑梗死；b.血肿范围广、颅内压升高、脑组织水肿等压迫颅内血管，诱发脑梗死；c.颈部力量薄弱，支撑作用相对较差，外伤时容易致颈部血管损伤，继发血栓；d.颅内脑血管对蛛网膜下腔出血敏感性较高，引发血管痉挛，造成脑梗死[16-17]。

2 儿童颅脑损伤的检查方法

因儿童颅骨尚未发育完善，轻微外力损害极易造成严重的颅脑损伤，治疗不及时，错失最佳治疗时间，极易引发智力发育异常、肢体运动障碍等后遗症，严重时导致患儿死亡[18]。因此，及时诊治对改善颅脑损伤患儿预后尤为关键。临床有多种儿童颅脑损伤的影像学检查方法，且各影像学检查方法的适应证不同，选择有效的检查方法，对颅脑损伤的后期治疗、改善患儿预后尤为重要[19]。

2.1CT CT是利用X线对机体某一厚度的层面进行扫描，X线经光电转变为电信号并被特制的探测器接收，再经数字化转化器输入计算机系统获得最终图像，经过专业医师对最终图像的解读获取病灶信息[20]。CT具有快速、便捷、准确等优势，且分辨力较高，扫描时间相对较短，不仅可显示病理性改变，还可明确定位颅内、颅骨等损伤，被视为颅脑损伤的首选方法[21]。临床可根据CT影像学征象判定颅脑损伤的部位及程度，具体如下。①颅骨骨折合并脑挫裂伤：颅骨骨折常包括线性骨折、颅缝隙分离、凹陷性骨折等，CT表现为颅骨连续性破坏，颅骨内陷，骨缝增宽，且齿状结构不明显，颅骨的骨折碎片游离于颅内，并压迫脑组织等；脑挫裂伤主要表现为皮质、髓质着力点潜在小出血点，当出血较多时，互相融合形成脑内血肿，CT检查显示脑实质内不规则、高密度阴影，且周围脑组织受压伴低密度阴影带[22]。②蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血常出现在脑挫裂伤之后，主要由外力撞击导致脑皮质血管破裂、软脑膜撕裂，CT示纵裂池变宽，可见高密度灶纵行在纵裂池内的窄带状内，严重者出现病灶处脑沟基本消失[23]。③急性硬膜外血肿：CT示颅骨内板下方骨折部位处半月形、梭形高密度阴影区，血肿密度较正常脑组织高，CT值常为65～80 Hu，若为开放性骨折，血肿内可见低密度气体阴影，且血肿较局限，中线结构未见移位或移位不明显，但血肿病灶周围可见低密度水肿带，该现象被称为占位效应[24]。④气颅：由开放性骨折导致，但CT对气颅的检出率相对较低。临床上，部分患者并未明确具体骨折病灶，颅内气体常表现为颅骨内板下方脑皮质外出现的CT值仅为-1 000 Hu的低密度气体灶，且病灶较多时，常对脑组织造成压迫而形成占位效应[25]。曹俊等[26]纳入26例重型颅脑损伤患者，分别在受伤后1 d、5 d行移动CT灌注扫描与头颅平扫，对比影像学结果发现，受伤后1 d移动CT灌注扫描结果与受伤后5 d头颅平扫结果的一致性较高，提示头颅移动CT灌注扫描在评估重型颅脑损伤早期脑血流灌注情况方面的价值更高。

临床工作中，一般的头皮外伤可直接进行诊断，除颅底骨折外的各种颅脑骨折损伤均能通过头颅X线片有效检出，CT尚不作为常规检查方法，往往根据临床表现判断是否需要进行CT检查，针对尚无任何生命体征变化或生命体征变化不明显的患儿，可暂不行CT检查，但应及时告知家属病情，密切观察患儿病情，若出现异常应及时行CT检查，以提高颅脑损伤的阳性检出率，降低医疗费用[27-28]。此外，CT检查时的电辐射具有致癌性，儿童各器官、组织尚处于发育阶段，与成人相比，儿童对电辐射的敏感性更高，致癌风险较高，故应严格把握CT检查指征，尽量避免不必要的电辐射暴露[29]。任珍等[30]选取1 538例未成年人颅脑外伤病例，分别给予不同规则指导下的检查，对比各种检查的特异度、灵敏度，结果显示，英国儿童头部损伤重要临床事件预测算法在指导儿童颅脑外伤CT检查方面的价值显著。CT检查是临床检测颅脑损伤出血病灶的常规方法，对于较小的出血点病灶，CT检查的灵敏度和特异度较低，针对一些颅脑损伤所致局灶性出血，CT检查易出现漏诊、误诊[31-32]。

2.2MRI MRI可显示任何方向的三维图像、断层图像，在临床应用过程中不断发展、完善，可显示间-波普分布的四维图像，与其他影像学检查相比，MRI包含的信息量较多，在颅脑损伤诊断方面具有明显优势，可直接显示各断层图像，且不会出现伪影；此外，检查时无电离辐射，也不需要注入造影剂，对儿童无较大的不良影响[33-34]。与CT相比，MRI具有下列优势：①漏诊率较低；②可显示CT无法显示的较少颅内损伤出血，并可根据组织衰减值分辨颅内损伤情况，可多序列判断积液和积血，避免误诊；③针对脑对冲伤、挫裂伤等的显影范围较广，更易显现皮质及皮质下片状异常信号影，且T1加权成像低信号，T2加权成像高信号更清晰，可清晰显示较小出血点；④具有较高的敏感性，便于快速诊断一些病情严重的颅脑损伤患儿，为患儿抢救争取更多时间[35-36]。韦利娥和罗瑛译[37]比较MRI与CT对急性颅脑损伤的诊断价值发现，与CT相比，MRI诊断急性颅脑损伤的准确性明显较高，且漏诊率、误诊率较低。朱季子等[38]对56例脑梗死合并脑出血患者的临床资料进行回顾性分析发现，磁共振弥散成像技术与CT检查均可较好地监测患者术后情况，可显示病灶特征性的典型影像，且磁共振弥散成像技术病灶检出率较CT高，具有较高的评估价值。

随着MRI技术的不断发展、完善，其在神经系统疾病诊断中取得了一定进展，但在颅内出血病灶诊断中仍具有较大争议，颅脑损伤常规出血病灶的MRI图像表现多样且复杂，在不同疾病进展时期可表现为低、等、高信号，但部分病灶无明显信号，且MRI的层厚均为6 mm，易导致小出血病灶的漏诊[39-40]。

2.3磁敏感加权成像 磁敏感加权成像是基于T2加权梯度回波序列的新兴磁共振对比成像技术，该技术根据组织内部、局部磁敏感差异产生磁共振增强影像，并利用不同组织磁敏感的差异性将图像进行对比增强，可有效反映组织磁化属性，磁敏感加权成像可根据器官组织的不同磁化率，清晰显示病灶轮廓、形态、位置[41-42]。与常规MRI相比，磁敏感加权成像对微小出血点的敏感性更高，对颅脑损伤具有更高的诊断价值，临床应用前景广阔。磁敏感加权成像依据三维信号采集，联合完全性流动补偿技术，在图像空间分辨力上取得了巨大进步，消除了噪声的影响[43]。磁敏感加权成像可同时获取幅度图与相位图的原始数据，其中相位图对不同磁敏感性物质具有较高的敏感性，并通过对原始数据的校正、加权获得最终病灶信息。针对不同颅脑损伤病灶的磁敏感加权成像的影像学表现不同，亚急性出血病灶的磁敏感加权成像常显示为小片状、斑点状或条索状的低信号影，部分病灶融合，但边缘清晰；血肿较大病灶的磁敏感加权成像呈现高信号影，周围环绕低信号图[44]。任世龙等[45]对32例轻型颅脑损伤患者临床资料的回顾性分析显示，与常规MRI及头颅CT相比，磁敏感加权成像对轻型颅脑损伤患者颅内微小挫伤出血灶检查阳性率更高，客观性诊断价值更高，对指导临床治疗及预后判断的价值更高。杨染等[46]对78例行磁敏感加权成像和MRI的清醒颅脑损伤患者的临床资料进行整理、分析，比较两者对出血病灶的检出情况发现，磁敏感加权成像较MRI对轻型颅脑损伤出血病灶检出更准确，能够客观评估颅脑损伤患者病情，但其具有一定的局限性，磁敏感加权成像对局部磁场不均的敏感性较高，在一些磁化率差异较大区域(如颅底部位)的成像受限，可导致局部伪影增强。因此，应全面评估颅脑损伤患儿病情，掌握磁敏感加权成像的检查指征，提高诊断准确性，为临床医师诊断提供科学可靠的影像学依据，以指导临床相关治疗的顺利开展。

3 小 结

颅脑损伤是儿童外科常见疾病之一，特别是创伤性颅脑损伤，常合并颅内诸多小出血病灶，致死率、致残率均较高，因此对病灶部位、数量、损伤程度的早期准确判断是指导临床治疗、改善预后的关键。现阶段，用于儿童颅脑损伤疾病诊断与病情评估的影像学方法较多，各种影像学方法均有其独特的优势，也存在一定的局限性。根据患儿病情特点选取恰当的颅脑损伤影像学检查方法，可为临床治疗提供可靠、准确的影像学参考，对临床诊断和治疗具有重要的意义。