生活方式干预助力2型糖尿病预防与缓解

张莹

(广州医科大学附属第三医院内分泌科，广州 510150)

随着我国社会经济的发展及人口老龄化，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患病率逐渐升高，防控形势严峻。2007—2008年流行病学调查显示，我国20岁及以上成年人的T2DM患病率为9.7%[1]。2010年中国疾病预防控制中心和中华医学会内分泌学分会调查了中国18岁及以上成人T2DM的患病率为9.7%[2]。2013年我国慢性病及其危险因素监测显示，18岁及以上成人T2DM患病率为10.4%[3]。2019年发表的中国TIDE研究，纳入了中国31个省75 880名18岁及以上成人数据，显示我国成人T2DM患病率高达12.8%[4]。据估计，中国成人糖尿病患者人数为1.298亿，是世界第一大糖尿病患者国家。T2DM可以导致各种严重慢性并发症，损害全身各系统，将严重影响人们的健康水平与生活品质。如何有效预防与缓解T2DM的流行，成为建设“健康中国”的重要关注点。在国务院印发健康中国行动(2019—2030年)的15个专项行动中，糖尿病防治首次列入专项行动中，糖尿病防治至关重要而且刻不容缓。

1 T2DM的流行特点与高危因素

1.1T2DM流行特点与防治现状 T2DM在我国流行特点呈现经济较发达地区患病率普遍高于落后地区，城市高于农村；糖尿病尚未明确诊断的比例较高；肥胖和超重人群T2DM患病率显著增加；发病呈现年轻化趋势。目前我国总的糖尿病防控状况可概括为“三高三低”：糖尿病患病率高、糖尿病并发症发生率高、糖尿病及其并发症致死致残率高；但公众对该疾病的了解和认知率低,诊断率低,尤其是高危人群普遍缺乏对预防糖尿病的认识，缺乏预防观念，糖尿病患者的控制达标率低[5]。

中国T2DM患者数量庞大，有超过1/3(35.2%)的成人处于糖尿病前期。糖尿病前期包括空腹血糖调节受损和糖耐量减低，两者可分别单独存在或同时存在。如果不采取有效干预措施，每年将有6%～10%糖尿病前期人群进展为T2DM[6-7]。

1.2T2DM高危因素 T2DM是病因复杂，由遗传及环境因素共同作用，以高血糖为突出特征的慢性疾病，其病理生理机制与胰岛素抵抗密切相关。T2DM常见的高危因素包括：①增龄，如年龄≥40岁；②自身疾病背景：具有糖尿病前期、多囊卵巢综合征、妊娠期糖尿病、高血压、血脂异常、动脉粥样硬化性心血管病、类固醇糖尿病、接受精神类药物治疗(如抗抑郁药治疗)、超重[体质指数(body mass index,BMI)≥24 kg/m2]/肥胖(BMI≥28 kg/m2)和(或)中心型肥胖、代谢综合征等；③遗传背景：一级亲属中有T2DM家族史者；④环境因素：长期缺乏运动等。这些高危因素总体分为可控与不可控两类，如年龄增加，具有糖尿病家族史无法控制；但超重/肥胖，少动生活方式等应积极干预控制。在多种危险因素中，糖尿病前期和中心性肥胖是T2DM最主要的高危因素。在高危人群中加强糖尿病健康教育和生活方式干预，预防进展为T2DM十分重要。

2 生活方式干预助力T2DM预防

T2DM一级预防的目标主要是控制T2DM的危险因素，而超重/肥胖控制是一级预防中的首要任务[5]。我国成年人的超重/肥胖率近年来呈快速升高趋势，研究报道，如果按照2000年以后的肥胖率增长趋势，到2025年，阻止中国男性及女性肥胖发病率上升的可能性将接近0[8]。二级预防强调早发现、早诊断和早治疗，建议在高危人群中加强筛查，做到早诊断、早治疗；同时，对已经诊断的早期T2DM患者开展以“糖尿病教育、饮食控制、运动、监测、药物治疗”为核心内容的规范治疗，促进血糖及各项糖尿病综合管理指标达标，避免糖尿病并发症的发生。三级预防主要针对已经出现并发症的T2DM患者，综合管理延缓慢性并发症进展，改善生活质量，降低致残率和死亡率。

2.1生活方式干预对糖耐量减低人群的T2DM预防 对糖尿病前期人群进行干预是否能够有效预防T2DM的发生目前仍不明确，多项随机对照研究显示，糖耐量减低人群接受积极生活方式干预(饮食和运动干预，超重肥胖者减重)可有效延迟或预防T2DM的发生[6-7,9-12]。 中国大庆研究[6]是该领域最早的大型临床研究，该研究纳入来自大庆地区的577例糖耐量减低成人并以小组随机方式分配到生活方式干预组或对照组，生活方式干预要求超重/肥胖受试者减重，增加日常活动量，增加蔬菜摄入量，减少酒精及单糖摄入等。干预措施从1986—1992年持续6年，结果显示，生活方式干预糖尿病累积发病率下降31%～46%。2008年大庆研究20年随访结果显示，14年后生活方式干预产生的效果仍然存在，干预组糖尿病发生率较对照组下降51%，平均推迟发生糖尿病3.6年[7]。大庆研究30年随访结果证明，对糖耐量减低人群进行早期生活方式干预，可延缓T2DM发病时间(平均推迟3.96年)，使心血管事件发生率下降26%，微血管并发症下降35%，心血管和全因死亡率分别下降了33%和26%，延长预期寿命[9]。DPS[10]与DPP[11]研究证实了在糖耐量减低人群中生活方式干预预防T2DM发生的有效性。DPS研究平均随访7年，开展饮食和运动指导，超重/肥胖者需要减重5%。研究终点时，干预组T2DM发生风险下降43%。该研究还对体重控制、总能量及脂肪摄入比、膳食纤维摄入及运动进行了量化要求，干预组的受试者达标项目越多，糖尿病发生率越低[10]。DPP研究[11]将糖尿病前期患者随机分配至强化生活方式干预组、二甲双胍组和安慰剂组，强化生活方式干预组超重/肥胖者要求减重7%。结果显示，生活方式干预与安慰剂相比糖尿病发病率下降58%，优于单纯二甲双胍干预的预防效果。随访10年后，生活方式干预预防T2DM益处仍然存在[12]。

2.2生活方式干预帮助预防超重/肥胖人群T2DM的发生 虽然大庆研究得出了较好的临床效果，但对照组在20年后患病率达到了93%，干预组患病率也达到了80%。其原因是否为干预时机较晚且干预时间不足(仅6年)仍需要进一步研究，若干预时间更早，预防效果可能更好。

肥胖是T2DM最重要的危险因素。肥胖症作为一种慢性代谢性疾病，表现为体内脂肪堆积和(或)分布异常。国际内分泌学界已日益重视肥胖相关并发症对健康带来的诸多不利影响，建议将“肥胖”改为以“肥胖为基础的慢性疾病(adiposity-based chronic disease，ABCD)”作为新的诊断术语。超重/肥胖青中年每超重5 kg,中老年时期的糖尿病风险会增加30%[13]。一项回顾性队列研究[14]利用美国国家健康和营养调查数据，共涉及21 554例参与者，随访时间长达10年。研究根据BMI变化情况分为稳定非肥胖组、体重减轻组、体重增加组、稳定肥胖组，评估从青年时期到中年时期不同体重变化情况与糖尿病发病风险之间的相关性。结果显示在综合预防的情景下，总体人群在青年和中年时期维持正常BMI，则可避免64.2%的糖尿病事件。

超重/肥胖相关疾病包括T2DM、高血压、血脂紊乱、冠心病、代谢性肝病、痛风、睡眠呼吸暂停综合征、骨关节炎、多囊卵巢综合征、不孕等,并可带来多种严重并发症，如心血管终点事件(脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等)及肥胖相关性癌症等。根据超重/肥胖程度及是否患有相关疾病前期、相关疾病或相关疾病严重并发症，超重/肥胖分为4期进行分层管理[15-16]。肥胖者即使糖耐量正常，但作为T2DM高危人群，为预防T2DM发生推荐积极的生活方式干预；超重患者若存在糖尿病前期或代谢综合征，则需要积极减重。对1期和2期超重/肥胖患者，生活方式干预是一线治疗并且贯穿全程，有必要通过医学营养治疗、增加运动及改变行为习惯，将体重控制在正常范围；如果经过3～6个月的生活方式干预，减重仍不到5%，甚至体重上升，可以在生活方式干预基础上予以减重药物。

3 生活方式干预助力T2DM缓解

虽然T2DM具有整体慢性进展性特点，但某些治疗方式可使部分患者实现一定阶段的缓解,即在不用降糖药物的情况下，监测血糖为正常水平，并可维持一段时间。但是目前国内外指南或共识尚未对T2DM缓解的定义达成一致，其标准及缓解时间在各研究中也存在一定差异。

DiRECT研究[17]是一项开放、随机对照试验，该试验首次证明饮食生活方式干预可以实现T2DM缓解。此试验在英国49个社区医疗中心开展，纳入298例T2DM患者，年龄20～65岁，BMI 27～45 kg/m2，随机分为干预组和对照组。在研究者指导下干预组采用低热量饮食干预方式进行减重，随后采用结构化饮食以保持体重；对照组采用标准治疗。主要复合终点是观察体重变化和糖尿病缓解(停用降糖药至少2个月，糖化血红蛋白<6.5%)。随访12个月后干预组体重平均减轻10.0 kg，干预组46%的患者实现糖尿病无药缓解，且体重降幅越大，缓解率越高，24%的患者减重≥15 kg，减重≥15 kg者中，86%的患者实现糖尿病缓解；而对照组平均减重 1.0 kg，缓解率仅为4%。

4 T2DM患者生活方式干预实施

国内外指南[5，18]均建议超重/肥胖的T2DM高危人群或T2DM患者进行积极生活方式干预，有效减重，从而减少危险因素，更好地控制血糖。糖尿病健康教育应发挥更重要的作用，以提高全民健康生活方式的意识和自我管理水平。医学营养治疗和运动干预是生活方式干预的基本手段。糖尿病医学营养治疗目标为：①维持健康体重，超重/肥胖患者实现有效减重，消瘦者应通过合理膳食达到并维持理想体重；②供给营养均衡的平衡膳食；③血糖控制理想达标；④减少心血管疾病危险因素，如控制血脂紊乱与高血压。对于超重或肥胖者，需限制总能量摄入，宏量营养素比例方面，目前证据显示低脂因素、地中海饮食、低碳水化合物饮食均有益于减重，可以根据需要个体化实施，并强调谷类及膳食纤维的摄入、控制高盐及避免添加糖摄入。除了对总能量、宏量营养素比例等的调整外，近年研究也显示，改变食物进餐顺序[19]，或在专业人员指导下的间歇性断食法可有效降低超重/肥胖患者体重及体脂，改善T2DM高危人群的风险因素，起到预防和控制T2DM的作用[20]。体育运动也是重要的干预手段，建议普通成年人每周150 min中等量运动。

生活方式干预计划应涵盖适度的咨询-随访频率及充分的社会-家庭-医疗机构支持系统。由于传统医疗模式的局限性，患者出院后很难继续获得相应的专业支持，而生活方式干预具有长期性、复杂性，这将导致患者依从性和执行力不足，影响生活方式干预的治疗效果。 2018年以来，国家层面已部署加快实施“互联网+医疗健康”战略，鼓励开展常见病慢性病的互联网医疗服务，促进“全民健康”。 因此，利用互联网为工具开展团队式的生活方式管理势在必行。

5 小 结

全社会积极行动起来，遏制T2DM的流行刻不容缓。根据《健康中国2030规划纲要》，实施健康中国战略应坚持预防为主，倡导健康文明生活方式，预防控制重大疾病。到2022年和2030年，糖尿病患者规范管理率应分别≥60%和≥70%。这需要全社会范围大力普及糖尿病防治的科普知识，推进合理膳食，全民健身的生活方式干预，维持健康体重，积极促进T2DM高危人群(糖尿病前期、超重/肥胖者)预防T2DM发生，并促进T2DM超重/肥胖患者实现有效缓解或全面控制，提升全民健康水平。