Ilizarov胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足溃疡及其护理进展

黄春兰，吴标良

(右江民族医学院附属医院，广西 百色 533000)

糖尿病是全球性的常见病、多发病，严重影响人类健康。而糖尿病足溃疡(DFUs)是糖尿病最常见和最严重的并发症，由此引发的健康问题给社会和家庭带来沉重的负担。除了巨大的经济负担，这种并发症会导致患者长期的肢体功能丧失和疼痛，因而加重患者家庭经济负担和社会负担，从而引发严重的社会心理问题，不仅严重影响患者的生活质量，不良预后甚至危及生命。近年来，胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足溃疡取得较大的成功，现就临床应用、治疗机制及护理等方面的研究进展综述如下。

1 Ilizarov胫骨横向骨搬移术起源

1892年，德国沃尔夫(Wolff)[1]提出Wolff 定律，即骨转化的定律，其主要内容为：骨组织具有很强的适应机械环境的能力。骨的形态和功能的每一次改变，或个体功能的每一次改变，都会导致相应的内部结构和外部形态的改变。前苏联骨科医生伊利扎罗夫(Ilizarov)依据Wolff定律提出了“张力-应力定律”，即活组织的连续、稳定、缓慢牵伸可以促进组织细胞的再生和生长[2]。继而，Ilizarov在动物以及人骨折后进行实验治疗，通过骨折断端和下肢长骨干骺端的双侧反向牵引，在两端持续、稳定及缓慢牵拉作用下，产生反向应力，确实可以在牵拉断端的间隙出现骨组织，即出现机械牵拉刺激性骨组织的再生。因此，Ilizarov骨搬移技术进入临床推广和实证阶段，并在各国广泛应用于骨科疾病的治疗。近年来，国内外学者[3-5]运用该技术用于治疗骨不愈合或延迟愈合、骨髓炎、骨肿瘤切除后的缺损、骨延长和畸形矫正等骨科疾病，取得很好疗效。有学者研究发现[6]，通过搬移骨窗，相应的皮肤及骨膜也跟着延长，与对侧肢体比较，单位面积皮肤组织的血管数量明显增多。基于胫骨搬移可刺激血管再生的现象的认识，许多学者采用胫骨横向骨搬移技术治疗糖尿病足[7-10]及下肢慢性缺血性疾病[11]取得了良好的疗效。胫骨横向骨搬移技术或称Ilizarov微循环重建技术有别于胫骨纵向骨搬移术，是依据Ilizarov“张力-应力定律”提出并应用于治疗下肢缺血性疾病的新技术。相对于内科用药、外科介入、动脉旁路移植、干细胞移植等治疗手段，该技术通过横向搬移胫骨，在持续缓慢牵拉下刺激再生修复，使牵拉区域微循环显著改善，血运重建较好，最终避免截肢，认为是一种新的更安全、有效的血运重建手段，广泛用于下肢慢性缺血性疾病和糖尿病足溃疡的治疗。

2 Ilizarov横向骨搬移术治疗糖尿病足溃疡的临床效果

糖尿病足溃疡是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一。近年来在发病率不断升高的同时，其临床治疗尤其棘手，无论是内科治疗、血管再通术还是转流术，虽有一定效果，但还是差强人意，有部分患者需要通过截肢的手段才能阻断其病程的演化。Ilizarov胫骨横向搬移技术是近年慢性溃疡创面修复研究的热点，其在糖尿病足溃疡保肢方面取得了较大的成功[12-13]，是再生医学的成功经验，也是近年再生医学研究热点。国内学者[7-10]运用该技术用于治疗糖尿病足溃疡取得较好的临床疗效。其中广西医科大学第一附属医院的花奇凯教授团队是较早将胫骨横向骨搬移术应用于治疗糖尿病足溃疡的团体之一，取得了较大的成功，成功地挽救了许多严重的糖尿病足溃疡肢体。该团队将一系列的研究成果发表在国内杂志上[7-10]。2017年该团队首先报道将胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足溃疡，该方法在取得较好的临床效果的同时能够有效保肢[7]。在随后的研究中[14]，他们从功能与影像学方面对胫骨横搬效果进行了评价。结果表明，足部溃疡全部愈合，无截肢，提示该方法即有效治疗糖尿病足又避免截肢。认为横向骨搬移术从重建微循环的角度解决糖尿病所致的组织缺血坏死，具有显著的临床治疗效果。2020年该团队将研究成果发表在国外的杂志上[15]，受到了国外同行的好评，进一步促进了胫骨横搬术的推广。韦积华等[16]的研究也表明，采用Ilizarov胫骨横搬术治疗糖尿病足溃疡，其修复后的创面瘢痕较少，接近原位再生，外观及功能和作用均较满意。刘向东等[17]采用 3D 打印导板引导的胫骨横向骨搬移技术治疗的糖尿病足患者12例，共15个患肢，所有患肢创面均愈合良好，愈合时间7～16周，平均(9.6±3.4)周，随访期间无患者因患足(肢)缺血坏死导致截肢，患侧足部及小腿疼痛麻木感均大幅改善，提示3D 打印导板引导的胫骨横向骨搬移术能有效促进糖尿病足创面的愈合，缓解患足疼痛，降低患者截肢率。胫骨横搬术后血管再生效果评价主要有彩色多普勒超声、CT血管造影(CTA)等。刘毅等[18]利用彩色多普勒超声对胫骨横向骨搬移术治疗老年糖尿病足的下肢动脉管壁、管腔及血流动力学改变进行评价，经胫骨横向骨搬移术治疗后，彩超显示下肢动脉管径斑块率、狭窄率、闭塞率均有下降，两侧股总动脉、腘动脉、胫后动脉和足背动脉的管腔内径均明显增大，同时它们的血流量均明显增加。周强[19]采用CTA 评价胫骨横向骨搬移术治疗老年糖尿病足的临床疗效，对所有患者均采取胫骨横向骨搬移进行治疗，并给予 CTA检查，通过比较手术治疗前后的狭窄率差异显著；与治疗前比较，治疗后的股总动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉管腔内径、血管平均速度、血流量明显改善。

以上的研究结果提示，虽然Ilizarov横向骨搬移术治疗糖尿病足溃疡在我国开展时间不长，但经专家学者们的科研攻关和积极探索，已全面掌握该治疗技术并在全国逐步推广，造福更多患者。

3 Ilizarov横向骨搬移术治疗糖尿病足溃疡的作用机制

Ilizarov胫骨横向骨搬移术促进糖尿病足创面愈合的机制目前还未完全阐明，目前的理论主要有炎症反应和血管再生两方面。有研究发现[20-21]，M1巨噬细胞具有抗原提呈、吞噬及清除病原微生物的作用，M2巨噬细胞则有抑制局部炎症反应，促进创面再生修复与愈合。该研究还发现，胫骨横向骨搬移术后，刺激更多的巨噬细胞转化为M2巨噬细胞，通过分泌抗炎因子和生长因子，抑制局部炎症反应，创面的炎症反应可得到控制，进而促进组织的再生修复和创面愈合。申晟等[22]研究表明，对糖尿病足Wagner 3～4期患者进行胫骨横向骨搬移技术治疗 4周后外周血清中的炎症相关因子[C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、白细胞介素-6( IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]表达水平均较术前下降。以上研究说明，胫骨横搬术促进糖尿病足溃疡愈合的一个重要机制是抑制了溃疡创面的炎症反应。CRP 是由肝脏合成的非特异性时相蛋白，ESR则反映血纤维蛋白和免疫球蛋白的聚集程度，与红细胞下降速率成正比。IL-6是活化的 T 细胞与成纤维细胞共同产生的一种淋巴因子，与CRP 、ESR 、TNF-α都是代表急性炎症反应的重要指标。而TNF-α对其他炎性细胞的聚集、细胞因子的释放、免疫细胞的激活，以及超敏反应中有较好的灵敏性。 血管内皮素(ET-1)是血管内皮细胞分泌的一种活性肽[23]， ET-1水平的高低可以判断血管收缩程度，血管收缩程度越高，提示肢体缺血越严重。循环内皮细胞(circulating endothelial cells， CEC)是成熟的内皮细胞，在内皮受损时从内皮层机械脱落，是内皮细胞损害和功能紊乱的重要标志物，CEC水平的高低直接反映了血管受损程度的情况。以上提示，临床检测CEC水平可用于反映胫骨横向骨搬移技术治疗血管重建恢复的程度，可作为临床疗效的实验证据。

血管再生在糖尿病足溃疡愈合过程中起到十分关键的作用。申晟等[22]研究表明，胫骨横搬术后4周，除了炎症因子表达的下降外，与血管生成相关因子(ET-1、CEC)也较术前下降，表明胫骨横向骨搬移技术能有效缓解血管痉挛，同时减少血管内皮损伤，促进形成新的微小血管，重建微循环。欧栓机等[24]的研究也表明，胫骨横搬术影响外周血血清中血管生成相关因子的表达。他们采用ELISA 法检测血管内皮生长因子(VEGF)、成纤维细胞生长因子(bFGF)、表皮生长因子(EGF)、血小板衍生生长因子(PDGF)的表达水平，结果表明患者血清 VEGF、bFGF及 EGF 表达水平均在术后第11天突然升高，第11天、18天、28天、35天各因子表达水平均高于术前，PDGF 表达水平于术后第18天突然升高，第18天、28天、35天PDGF表达水平高于术前。韦积华等[16]的研究也表明，糖尿病足溃疡患者实施胫骨横搬后第1周和第2周外周血血清 VEGF、bFGF表达较术前升高，差异有统计学意义。这些研究均提示胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足溃疡，早期可显著增加血清血管生成相关因子的表达，可能是其促进糖尿病足创面愈合的作用机制。

目前，Ilizarov横向骨搬移术治疗糖尿病足溃疡的研究大多集中在临床效果报告上，其治疗作用机制的报道较少[7-11]，且只在炎症因子和血清血管生成相关因子的表达程度两方面进行初步探讨，还需专家学者深入探索，提供更多的实验证据。

4 Ilizarov横向骨搬移术治疗糖尿病足溃疡护理

Ilizarov横向骨搬移术治疗糖尿病足溃疡是近些年才发展起来的新技术，其作用机制也未完全阐明，人们对其认识还待进一步提高，特别是手术后外固定支架安放时间长达1个月，甚至更长时间。因此，良好的护理才能取得更好的临床效果。

4.1 临床护理路径式教育和医护一体化护理方案的使用 薛敏等[25]探讨骨搬移术临床护理路径式教育对骨搬移患者的临床疗效，观察组针对该手术特点，设计骨搬移术临床护理路径式教育和医护一体化的护理方案，具体内容涉及钉道护理情况、每日搬移次数、每日搬移长度、功能锻炼次数及出院后复查记录等。而对照组则采用常规骨科临床护理路径式教育表，从掌握程度、依从性、带支架时间及并发症发生情况进行比较，观察组对骨搬移术疾病相关知识的认知度和依从性较对照组均有提高，减少术后并发症的发生，缩短外固定架安置时间，提高患者的生活质量，提高临床治愈率(P<0.05)。而最近，有学者[26]使用一体化的护理方案，采用科学的血糖调节护理宣教、针对性的心理疏导、个性化的骨搬移调节指导、系统的康复指导进行护理指导，观察临床疗效。使用临床护理路径式教育和医护一体化的护理方案，对糖尿病足溃疡进行胫骨横向骨搬移术后病人进行康复护理，得到了良好的效果。

4.2 重点加强心理护理和健康指导 有学者研究认为[27]，胫骨骨缺损患者具有创伤范围大、骨难以愈合以及多次手术治疗等不利因素影响，造成患者产生巨大的心理压力，带来焦虑、抑郁等负性情绪，对后续治疗极不配合。因此，除了基本的手术治疗、药物治疗、围术期护理外，重点加强心理护理和健康指导对患者临床康复具有重要作用。李鸿丽[28]探讨心理护理及健康指导在Ilizarov技术联合骨搬移治疗胫骨骨缺损患者中的应用，比较了观察组与对照组在疾病认知度、术后骨愈合时间、并发症发生率及负性情绪发生情况等的差异，观察组疾病认知度高于对照组，术后骨愈合时间短于对照组，并发症发生率低于对照组，焦虑自评量表和抑郁自评量表评分均低于对照组。表明在Ilizarov技术联合骨搬移治疗胫骨骨缺损患者中加强心理护理及健康指导，通过改善患者心理状态，不断提高患者对疾病的认知度，从而缩短骨缺损愈合时间，降低并发症发生率。

5 展望

Ilizarov技术处在不断发展与改进过程中，在一定程度上降低了糖尿病足溃疡截肢等问题，提高了患者生活质量，但在使用过程中存在针道感染、钢针断裂、钢针松动、骨折畸形愈合以及克氏针持续慢性疼痛的刺激和长时间佩戴外架的痛苦等问题。因此，如何加强专科护理，如何在围手术期进一步减少搬移时间、缩短治疗周期、提高创面愈合速度、减少围手术期并发症等，也是目前亟待解决的问题。